► Strategische Ziele setzen: Wie aus den vorangehenden Kapiteln bereits deutlich geworden ist, kann P4P keine Wunder vollbringen, insbesondere kann es dominante Anreize wie z.B. den Mengenanreiz durch das DRG-System nicht ausgleichen. Ein Instrument wie P4P bietet aber bei gezieltem Einsatz die Gelegenheit, zentrale Problemfelder eines Gesundheitssystemes anzugehen - jedes Gesundheitssystem hat seine charakteristischen Stärken und Schwächen. Im deutschen Gesundheitssystem wären hier neben der Orientierung an Mengen und (operativ zu behandelnden) Akuterkrankungen vor allem die Koordinationsdefizite durch die ausgeprägte Sektorierung zu nennen (s.o., z.B. Schoen et al. 2011). Die Voraussetzung ist jedoch, dass man sich vor (!) Implementierung von P4P nach strategischen Gesichtspunkten ein Bild davon macht, welche dieser grundlegenden Probleme in welcher Reihenfolge anzugehen sind (Berenson et al. 2013). Diese strategischen Überlegungen können dann Indikatoren, meist Prozessindikatoren ohne Risikoselektion und ohne Aufhebung der Informationsasymmetrie (s.o.), identifizieren, die dann gerade für die Versorgung chronisch und mehrfach Erkrankter sowie die Versorgung älterer Patienten eine große Bedeutung haben. Andere Indikatoren können sich z.B. mit der Unterversorgungsproblematik in ländlichen Regionen beschäftigen, man muss hier jedoch diskutieren, ob die angestrebten Ziele nicht eher durch direkte Unterstützung und Einzelleistungsvergütung anzugehen wären. Diese strategischen Ziele zu setzen, ist eine genuin politische, gestaltende Aufgabe, die zwar die Unterstützung der Selbstverwaltungspartner bedarf, in ihrer Ausgestaltung jedoch in den Händen des Gesetzgebers liegen muss, nicht zuletzt deswegen, weil evtl. nicht unerhebliche Steuermittel aufgebracht werden müssen. Auch in den USA werden solche strategische Ziele derzeit intensiv diskutiert, z.B. die bessere Koordination über die Sektorgrenzen (Daughtridge et al. 2014) oder die optimale Versorgung der Bevölkerung, insbesondere der underserved populations (Rosenthal et al. 2007, Brown et al. 2014). ► Negative Auswirkungen kontrollieren: Gerade wenn ein neues gesundheitspolitisches Instrument eingesetzt wird, besteht die Verantwortung des Gesetzgebers in der Vermeidung bzw. Kontrolle etwaiger unerwünschter Auswirkungen. Diese Kontrolle kann in Zusammenarbeit mit Verbünden und anderen Partnern des Gesundheitswesens zusammen erfolgen, die Letztverantwortung liegt jedoch auf der Ebene der Politik. Die möglichen unerwünschten Auswirkungen der Einführung von P4P wurden zusammenfassend in Kap. 2.6. aufgeführt und diskutiert. Ganz im Vordergrund stehen Probleme des Zugangs (sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen, Kontinuität der Versorgung, Risikoselektion, vgl. z.B. Ryan 2013) und der Verzerrung durch Datenmanipulation. ► Rahmenbedingungen schaffen: Die Rahmenbedingungen einer P4P-Einführung sind Gegenstand dieses Artikels (Rahmenkonzept). Es handelt sich dabei um Systemfaktoren und Umsetzungsparameter, die die möglichen Auswirkungen von P4P direkt oder indirekt fördern oder konterkarieren, und sie liegen in der Verantwortung der gesetzgeberischen Ebene, sie sind, um diesen Ausdruck im alten Sinne zu gebrauchen, ein politisches Probem (Miller 2009). Es handelt sich dabei nicht nur um reine Motivations- oder ökonomische Faktoren, wie z.B. konkurrierende ökonomische Anreize, die den Anreizen der P4P- Vergütung entgegengesetzt sind (z.B. Einzelleistungsvergütung). Dies ist ein ganz entscheidendes Problem, ohne Frage, aber negative Rahmenbedingungen können auch darin bestehen, dass bei Umsetzung und Spezifikation eines Instrumentes wie P4P Fehler gemacht werden. Da es hier im wahrsten Sinne des Wortes um Geld geht, kann man z.B. nicht erwarten, dass auf der Ebene der “Systembürokratie”, also der Selbstverwaltung, eine zwanglose Einigung zu den anzuwendenden Indikatoren zustande kommt, eher ist eine langdauernde Blockade mit langfristiger Ergebnislosigkeit zu erwarten. Die Governance findet also dort ihre Grenzen, wo Interessen zurückgeschnitten werden müssen, Beispiele für ein Versagen der “Verhandlungsdemokratie” gibt es zu Genüge (z.B. Mindestmengenindikatoren im Krankenhausbereich). Zu den Rahmenbedingungen gehört es auch, die Komplexität des Geschehens nicht aus den Augen zu verlieren. Es reicht nicht, an einer Schraube zu drehen (s. Kap. 1.5.). Die Implementierung eines Instrumentes wie P4P muss immer im Kontext anderer Interventionen gesehen werden, nicht nur der Rahmen, der durch die zugrundeliegenden Vergütungssysteme (z.B. DRG) gegeben wird, sondern auch die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser, die Veränderungen in der Trägerschaft, die Sektorierung des Gesundheitswesens, die Morbidität etc. Natürlich ist die Ausgestaltung der Institutionen im Bereich der Selbstverwaltung (z.B. Gemeinsamer Bundesausschuss) rational, weil nur so eine bessere Partizipation erreicht werden kann, aber es besteht die Gefahr der Blockade und Suboptimierung (Mayntz 2010). Hinzu kommt die Tendenz jeder Institution, Funktion mit Selbsterhaltung und Selbstbeschäftigung zu verwechseln und letztendlich notwendige Entwicklungen zu blockieren. Es muss daher verstärkt darüber nachgedacht werden, wie die “Zivilgesellschaft”, damit ist hier gemeint: die nicht mit dem Gesundheitswesen verbundenen Gesellschaftsgruppen, Berufe, Verbände, Unternehmen, in das Thema Qualität und Sicherheit eingebunden wird, ein Ansatz, der in den USA z.B. mit der Leapfrog-Initiative erfolgreich beschritten wird (Galvin et al. 2005, Moran und Scanlon 2013). Weiter: 7. Empfehlungen für die zukünftige Nutzung von P4P, 7.1. Allgemeines 

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6. Politische Verantwortung 6.3. P4P: Handlungsfelder der Politik (2)

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Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.

M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen