Die genannte Kritik an modernen neokorporatistischen, “neoinstitutionalistischen” Politikkonzepten wie Governance ist nur allzu berechtigt, denn so wichtig es ist, die Akteure mit in Themensetzung und Entscheidungsbildung einzubeziehen, um eine bessere Umsetzbarkeit zu gewährleisten, so wichtig ist es auch, dass die Politik i.S. der legislativen Entscheidungen, der exekutiven Umsetzung und der juriskativen Kontrolle sich nicht selbst entmachtet (vgl. Mayntz 2010). Eine solche vorauseilende Selbstentmachtung verbietet sich nicht nur wegen der Gewährleistung der Gesundheitsversorgung (s.o.), sondern weil - ohne politischen Druck bewegt sich nichts (Moran und Scanlon 2013). Auch wenn Veränderungen auf der Ebene der Individuen und Institutionen vor Ort ablaufen, das “System” ist deswegen nicht aus der Verantwortung. Die politische Sphäre hat ihre spezifischen Aufgaben zu erfüllen, muss hierzu ihre spezifischen Methoden anwenden und hat dazu ihre spezifischen Strukturen zu nutzen. Der Rückgriff auf die politische Theorie findet nun im Zusammenhang mit P4P seine Begründung darin, dass für die Einführung und die erfolgreiche Umsetzung eines Instrumentes wie P4P auch auf politischer Ebene Weichenstellungen notwendig sind, die die vorangehenden Überlegungen zur Rolle der Organisation, der individuellen Verhaltensänderung, der Komplexität des Systems und der ökonomischen Grundannahmen ergänzen. Immerhin, das darf nicht vergessen werden, handelt es sich bei P4P um einen massiven Eingriff in das Gesundheitswesen: der Fokus wird von der Menge (volume) auf die Qualität der Gesundheitsversorgung gelegt, ein - falls erfolgreich - geradezu paradigmatischer Wandel. Im Einzelnen müssen auf der politischen Ebene folgende vier Bedingungen thematisiert und implementiert werden: ● Direction pointing ● Strategische Ziele setzen ● Negative Auswirkungen kontrollieren ● Rahmenbedingungen schaffen ► Direction pointing: Dieser Begriff stammt aus dem IOM-Werk “Crossing the Quality Chasm” von 2001 und bringt es auf den Punkt: die Richtung vorgeben, neben “prohibitions” und “resource of permission providing” eines der drei simple rules, die für eine Intervention in komplexen Systemen geeignet sind (Plsek 2003). Die system- oder komplexitätstheoretische Provenienz dieses Begriffes ist offensichtlich: da die internen Regeln nicht bekannt sind, die Auswirkungen von Interventionen nicht vorhersehbar sind und das System darüberhinaus zur spontanen Selbstorganisation neigt, wäre alles sinnlos, was über eine Richtungsanzeige hinausgeht. Diese Richtungsanzeige kann sich auch auf die in komplexen Systemen vorhandenen Attraktoren beziehen, die als End- oder Zwischenzustände dienen und - obowohl von außen nicht direkt sichtbar - eine relative Stabilität bieten (s. Kap. 3.3.1.). Man muss dem Konzept nicht einmal folgen, allerdings gibt es empirische Daten, die belegen, dass die Akteure im Gesundheitswesen eine solche “Richtung” durchaus wünschen und unterstützen. In der Befragung der early adopters von P4P in den USA gaben diese an, dass sie P4P trotz des Fehlens überzeugender Wirksamkeitsnachweise weiter verfolgen wollen, weil es besser sei, für Qualität bezahlt zu werden als für die Menge, und weil sie sich davon langfristig Transparenz für die Patienten versprechen (Rosenthal 2007). Die Richtungsvorgabe hat in diesem Sinne eine wichtige Kohärenz-verstärkende Wirkung, ähnlich wie die Organisationskultur in Organisationen: das Große Ganze muss sichtbar sein. Im Rahmen des Value- Based Purchasing (VBP)-Programms in den USA wird eine solche Vorgabe bespielhaft gemacht: “to foster joint clinical and financial accountability”, die Verantwortung auf klinischer und finanzieller Ebene stärken (CMS 2011B). Natürlich muss das direction pointing in einer glaubwürdigen Form geschehen. Dies ist leichter gesagt als getan, denn die Angehörigen der Gesundheitsberufe haben ein feines Gespür, sie fassen solche Vorgaben durch die Politik schnell als “Manager-Sprech” auf. Logik und Sprache auf der Ebene von Politik (und Management) sind anders als am Krankenbett, gerade wenn es - wie bei P4P - um wettbewerbs-bezogene Elemente geht (vgl. Kap. 3.2.2., auch Edwards 2005). Insofern ist die immer wiederkehrende Bezugnahme auf mangelnde Qualität dann schwierig, wenn andere, gleichzeitig wirksame Anreize (z.B. Mengenanreiz) dominant sind und die Qualitätserwartung konterkarieren. Wie weiter unten (s. Kap 7.5.) ausführlicher dargestellt, ist daher z.B. zu diskutieren, ob - allen Ökonomisierungs-Debatten zum Trotz - in diesem Kontext das Konzept des value, also das Verhältnis von Qualität und Kosten, als Zielgröße für P4P am Ende nicht glaubwürdiger ist als die Zielgröße Qualität allein. In den USA wird es im Value-Based-Purchasing-Programm (VBP) so praktiziert. Diese Annahme erscheint auf den ersten Blick paradox, aber von außen auf Geld angesprochen zu werden wird von den Angehörigen der Gesundheitsberufe unter Umständen weniger befremdlich erlebt als auf die Qualität ihrer Arbeit. In jedem Fall ist die Diskussion zu führen: wie kann ein authentisches direction pointing durch die politische Ebene aussehen? Eine “stumme Gesundheitspolitik” ist auf jeden Fall nicht die Lösung. Als Beispiel sei hier auf eine bislang erstaunlicherweise wenig beachtete Möglichkeit zur Förderung und Verstärkung des Qualitätsgedankens hingewiesen, nämlich die verstärkte Förderung der Ausbildung in den Bereichen Ethik, Ökonomie und Qualität/Patientensicherheit für die Angehörigen der Gesundheitsberufe. Man kann sich auf den Standpunkt stellen, dass der Forschritt, den das deutsche Gesundheitswesen in punkto Qualität und Patientensicherheit zu einem definierten Zeitpunkt in der Zukunft erreicht hat, gut durch die Integration dieser Aspekte in die Ausbildung beschrieben werden kann (Schrappe 2013). Nebenbei: damit hätte die Integration dieser Themen in die Ausbildung die Funktion eines klassischen Indikators. Weiter: 6. Politische Verantwortung, 6.3. Handlungsfelder der Politik (2) 

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6. Politische Verantwortung 6.2. P4P: Handlungsfelder der Politik (1)

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Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.

M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen