Wir kennen das Phänomen von anderen Methoden im Gesundheitswesen: anfangs ist alles Gold. Es folgt ein Auf-und-Ab von Ernüchterung, dann wieder positiver Einschätzung, nochmals Skepsis usw., bis man dann nach einer gewissen Zeit zu einer adäquaten Beurteilung der Wirksamkeit der Methode kommt, die der jeweiligen Anwendung und ihrem Kontext angemessen ist (s. Abb. 4). So verhielt es sich auch bei P4P (Rosenthal et al. 2007); die früheren Studien und Reviews kamen zu besseren Ergebnissen als die späteren Evaluationen, und aus letzteren ergaben sich wiederum Hinweise, die in den USA und in Großbritannien zur Entwicklung weiterführender Programme wie dem Value-Based Purchasing-Programm von Medicare (CMS 2011B) und dem Quality and Outcome Framework des NHS führten (NHS 2013A)). Auch Einzelstudien neueren Datums kamen wieder zu ermutigenderen Ergebnissen (z.B. Bardach et al. 2013, Calikoglu et al. 2013, Casale et al. 2007, Petersen et al. 2013), allerdings sind in alle diese neueren Projekte die Erfahrungen aus vorangegangenen “Gehversuchen” eingeflossen. In seinem frühen Systematischen Review (Studien bis 2006) zur kurzfristigen Wirksamkeit von P4P auf definierte Versorgungsziele konnte der SVR Gesundheit 28 kontrollierte Studien identifizieren, wovon 21 Studien einen positiven Effekt zeigten (SVR 2008, Nr. 738). Jedoch war bereits in diesem frühen Review auffällig, dass zwar 100% aller methodisch schwächeren Studien einen durchschlagenden Erfolg zeigten, dies jedoch nur bei 6/9 Studien mit methodisch stringenterem, randomisierten Design der Fall war. Diese Verschiebung der Effektmaße hin zu den methodisch schwächeren Studien könnte als ein Zeichen für die mangelnde interne Vallidität der dem Review zugrundeliegenden Studien gewertet werden: methodisch schwächere Studien überschätzen ja gerne das Ergebnis (s. Abb. 5). Der SVR empfahl daher nur vorsichtig “die schrittweise Einführung von Elementen dieser  Vergütungsform mit Pilotierung und intensiver Evaluation” (SVR 2008,  Kurzfassung, Nr. 132). Die weitere Entwicklung gab dieser vorsichtigen Einschätzung zunächst recht. Im Systematischen Review von Van Herck et al. (2010) wurde auf der Basis von 128 Studien positive Ergebnisse (Wirksamkeit von P4P) überwiegend bei klinischen, eindimensionalen Endpunkten (z.B. Impfrate) gefunden, bei komplexen Endpunkten (Koordination, Kontinuität der Behandlung, Patientenzentriertheit, Kosteneffektivität) waren die Ergebnisse hingegen widersprüchlich. Auch diese Konstellation muss vorsichtig stimmen, denn eindimensionale Endpunkte sind gerade bei Interventionen wie P4P in der Praxis weit weniger adäquat als komplexe Endpunkte. Zwei kleinere, methodisch aber sehr strenge Systematische Reviews zeigten geringe positive Auswirkungen (Mehrotra et al. 2009, 8 Studien, ausschließlich HQIP-Krankenhäuser) an einem Teil der untersuchten Endpunkte (Scott et al. 2011, Cochrane-Review, 7 Studien). (Die älteren Systematischen Reviews sind an dieser Stelle nicht nochmals aufgeführt, vgl. SVR 2008; die Systematischen Reviews von Gillem et al. (2012) und  Langdown et al. (2013) waren nur auf das britische QOF- Programm ausgerichtet). Ein Meta-Review, der 22 Systematische Reviews umfasste, kam zu keinen definitiven Ergebnissen (Eijkenaar et al. 2013). Im Jahr 2012 wurde ein Review des BQS Institut für Qualität und  Patientensicherheit GmbH (s. Tableau 8) veröffentlicht, das vom  Bundesministerium für Gesundheit beauftragt war (Veit et al. 2012). Dieser  Review basierte auf einer weiter gefassten Operationalisierung des Begriffes P4P,  indem er sich auf das “Leistungsniveau” und nicht auf die Qualität als  Zielparameter bezog, und nutzte außerdem Einschlusskriterien für die untersuchten Studien, die auch Fallserien und  Fallberichte einschlossen. Die Wertung der Studienlage und die  Empfehlungen bleiben zurückhaltend, die langfristigen Effekte werden jedoch zutreffend und kritisch dargestellt. Weiter: 2. Langfristige Effekte, 2.2. HQIP in den USA

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2. Langfristige Effekte und Weiterentwicklung 2.1. Anfänglicher Optimismus

Abb. 4: Innovationen im Gesundheitswesen: Wechsel von initialer Überschätzung einer Methode über eine skeptische Beurteilung bis zu einer realistischeren Einschätzung

Abb. 5: Systematischer Review des SVR  (2008): Nur kontrollierte Studien berücksichtigt; mäßiggradiger Einfluss des Studiendesigns

© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum und Datenschutz

Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.

Tableau 8: Das BGS Institut für Qualität und Patientensicherheit GmbH ist im Jahr 2008 aus der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) hervorgegangen. Gesellschafter sind die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., Bundesverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (s. http://www.bqs-institut.de/bqs- institut/gesellschafter.html, 20.11.2013)

M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen