Wie in den vorangegangenen Kapiteln bei der Skizzierung eines Rahmenkonzeptes für die Einführung, Funktion und Evaluation von P4P dargelegt, werden die Konzepte von Expertenorganisation und Systemkomplexität (zusammengefasst als komplexe professionelle Systembürokratie) stark durch die Annahmen, die man zu grundsätzlichen ökonomischen Fragen trifft (z.B. principal agent Konzept und Risikoaversion), und durch die Auswirkungen der Vergütungssysteme geprägt, in die P4P im Einzelfall “eingebettet” ist. Zur Komplettierung eines Rahmenkonzeptes verbleibt nun noch ein weiteres und letztes Element, nämlich die politische Ebene. Auch hier spielt es eine große Rolle, von welchen Grundannahmen zur Funktion “der Politik” man dabei ausgeht. Sehr häufig legt man bei der Betrachtung der politischen Ebene ein unhinterfragtes, hierarchisches Verständnis zugrunde: die Politik strukturiert, verordnet, beschließt, und die Peripherie folgt. Je nach Standpunkt wird die Professionalisierung der Politik akzeptiert, die Intransparenz beklagt und das “Versagen der Politik” irritiert zur Kenntnis genommen, wenn sich Einzelinteressen (wieder einmal) durchgesetzt haben. Dass es so einfach nicht ist, dass das hierarchische Modell zumindestens überdacht werden muss, liegt andererseits fast auf der Hand und ist dem Betrachter direkt zugänglich, denn ganz offensichtlich ist die politische Funktion, besonders im Gesundheitswesen, selbst Bestandteil der ausgeprägten Komplexität, die einen solchen gesellschaftlichen Bereich kennzeichnet. Aber ebensowenig, wie Expertenautonomie und Komplexität die Existenz von Regeln und eine externe Einflussnahme kategorisch ausschließen (sondern sie lediglich als verdeckt und wenig vorhersehbar beschreiben), so wenig kann sich die Politik untätig hinter der Komplexität des Systems verstecken, die Verantwortung ablehnen und das Gesundheitswesen als Regelwerk zur Verausgabung von jährlich 200 Mrd. € ohne aktiven Gestaltungsauftrag abtun. Es stellt sich natürlich die Frage, ob es ein eigenständiges Politikfeld “Gesundheitspolitik” überhaupt gibt, neben den klassischen Politikfeldern wie Außen-, Innen- und Finanz- bzw. Wirtschaftspolitik. Wenn man Gesundheitspolitik nicht einfach über den Gegenstand “Gesundheitsversorgung und Prävention” definieren will, fällt zunächst die staatliche Gewährleistung für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung ins Auge, die zumindestens im Bereich der Krankenhausversorgung (Art. 74 GG) und für eine Mindestversorgung besteht (zur Diskussion s. Landau 2009). Die weitgehend staatlich organisierte gesetzliche Krankenversicherung für den größten Teil der Bevölkerung über steuer-analoge Beiträge auf die Arbeitseinkommen und die konkurrierende Zuständigkeit von Bund und Ländern z.B. für die Finanzierung oder die Investitionen im Krankenhausbereich stellen eine weiteres Kennzeichen dar, ganz abgesehen von den Zuschüssen an die Gesetzlichen Krankenversicherungen aus dem Bundeshaushalt. Auch erscheint die dichte Verknüpfung von wirtschaftlichen und sozialen Interessen und die umfangreiche korporatistische Verfasstheit der Akteure von Bedeutung, die an der Steuerung und Umsetzung beteiligt sind - wie im Begriff der “komplexen professionellen Systembürokratie” bereits antizipiert (zu diesem Arbeitsbegriff s. Kap. 3.4.). Falls man also aufgrund dieser Merkmale von der Existenz einer eigenständigen Gesundheitspolitk ausgehen möchte, stellt sich in zweiter Linie die Frage, ob sich das Politikmanagement im Gesundheitswesen, also die Prozesse und Inhalte, von anderen Politikfeldern abgrenzen lassen. In der Darstellung der drei “Arenen” nach Korte (Korte 2012) umfassend ● Parteiendemokratie: öffentliche Verhandlungsprozesse, Mehrheitsentscheidungen, Repräsentation der Parteien und Regierungsvertreter ● Verhandlungsdemokratie: Netzwerke, nicht-öffentliche Abstimmungen, Konsensbildung, Paketlösungen ● Mediendemokratie: Entscheidungen werden durch Stimmungen vorbereitet, Bürger treten in Kommunikation, Aufmerksam- keit als Machtprämie ist augenfällig, dass im Gesundheitswesen die mittlere Arena der Verhandlungsdemokratie mit ihren korporatistischen Strukturen und nichtöffentlichen Konsensprozessen gegenüber der öffentlichen Parteiendemokratie enorm an Bedeutung gewonnen hat. In erster Linie sind hier die Verbände zu nennen, teilweise mit staatlichen Aufgaben betraut (z.B. Sicherstellung der ambulanten Versorgung) und in korporatistisch zusammengesetzten Institutionen eingebunden, die zentrale Steuerungsfunktionen direkt unter und in Überlappung mit der gesetzgeberischen Ebene wahrnehmen (z.B. Gemeinsamer Bundesausschuss), gemeinhin zusammenfassend als Selbstverwaltung bezeichnet. Die Aushandlungsprozesse, die hier ablaufen, haben teilweise direkte Auswirkungen auf die Versorgung der Patienten und die Finanzierung im Gesundheitswesen (z.B. Nutzenbewertung und Finanzierungsentscheidungen zu Medikamenten). Diese enge Verknüpfung von Politk und Wirtschafts- bzw. zivilgesellschaftlicher Ebene prägt heute die Gesundheitspolitik ganz erheblich - ganz abgesehen von der rasanten Bedeutungszunahme der Mediendemokratie im Zeitalter von Facebook und shitstorm. Ausgedrückt in der klassischen politikwissenschaftlichen Terminologie polity - politics - policy (s. Tableau 32) werden Themenstellung und Ergebnisse (policy) nicht nur durch die normative Ebene (polity) beeinflusst, sondern in starkem Maße auch durch Interessen, Konflikte und informelle Konsensprozesse (politics) (Schubert und Bandelow 2008). Folgt man diesem Verständnis einer Gesundheitspolitik, steht deren Existenz natürlich sogleich wieder in Frage, um so mehr als nach dem in diesem Artikel verwendeten system- bzw. komplexitätstheoretischen Ansatz (Rahmenkonzept, s. Kap. 3.3) weder Regeln erkennbar noch Interventionen mit vorhersehbarer Wirkung möglich wären. Hier ist die Diskussion jedoch nicht stehengeblieben, so hat die Neokorporatismus-Debatte mit ihrer Betonung institutioneller Elemente, die zwischen politischer Entscheidungsebene und Wirtschaft existieren oder aufgebaut werden, klargestellt, dass ein erweitertes Verständnis von “Politik”, das sich nicht nur auf das hierarchische Top-Down-Verständnis beruft und die letztlich dann auch mit Umsetzungsfragen betrauten Institutionen einbezieht, für die Steuerung eines solchen hochkomplexen Systems wie der Gesundheitsversorgung durchaus funktional ist. Gemeinsam als wichtig erkannte Probleme können unter Nutzung der jeweiligen Kernkompetenzen sinnvoll angegangen werden, auch wenn teilweise informelle Kommunikationskanäle genutzt werden müssen (Lauth und Thiery 2012). Der aktuelle Begriff, unter dem diese Diskussion derzeit geführt wird, die sog. Governance (Benz und Dose 2010, Mayntz 2010, s. Tableau 32a), stellt ein Politikverständnis dar, das davon Abstand nimmt, dass allein die politische Hierarchie oder der Markt die Koordination übernimmt, sondern dass das Zusammenwirken staatlicher, privater und zivilgesellschaftlicher Strukturen für diese Koordination notwendig ist (Lauth und Thiery 2012). Es ist durchaus bemerkenswert, wie offen und explizit die “politische Ebene” dieses Konzept für das Gesundheitswesen in den Vordergrund stellt (Bundeszentrale für politische BIldung 2014). Natürlich verbergen sich hinter diesen Konzepten erhebliche Gefahren, insbesondere bezüglich Intransparenz und politischer Einflussnahme. Einerseits kann, wie bereits in Kap. 3.4 angedeutet, das Konzept der Governance sehr gut in das Rahmenkonzept der komplexen professionellen Systembürokratie integriert werden, es repräsentiert sozusagen Komplexität und Einbeziehung der “Experten” auf der Makroebene und betont die Kompetenz zur spontanen Selbstorganisation, die ja nicht zu übersehen ist. Andererseits darf durch diese Konzepte die Funktion und Verantwortung der drei Gewalten, vor allem der Legislative, nicht eingeschränkt werden, Interessenlagen müssen erkennbar bleiben, Konsensergebnisse transparent (Mayntz 2010). Am wichtigsten erscheint jedoch, dass sie für die politische Ebene nicht als Entschuldigung für Tatenlosigkeit, Konzeptarmut und Verantwortungslosigkeit dienen darf. Weiter: 6. Politische Verantwortung, 6.2. Handlungsfelder der Politik 

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6. Politische Verantwortung 6.1. Governance im Gesundheitssystem

© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum und Datenschutz

Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.

Formen Verfassung Normen Institutionen Interessen Konflikte Kampf Aufgaben Ziele Programme

Merkmale Organisation Verfahrensregeln Ordnung, Normen Macht Konsens Durchsetzung Problemlösung Aufgabenerfüllung Wert-, Zielorientierung Gestaltung

Dimension Struktur    (Form) Prozess Inhalt und    Ergebnis

Bezeichnung Polity Politics Policy

Tableau 32: Trilogie polity-politics-policy in der Darstellung n. Schubert und Bandelow 2008

Tableau 32a: Begriff Governance in der Darstellung n. Mayntz (2010): “Heute wird der Begriff Governance im Kontext nationaler ebenso wie internationaler Politik benutzt, um die Gesamtheit der in einer politischen Ordnung mit- und nebeneinander bestehenden Formen der kollektiven Regelung gesellschaftlicher Sachverhalte zu bezeichnen. Dabei liegt der Akzent auf den verschiedenen Formen zivilgesellschaftlicher Beteiligung an Prozessen politischer Regelung und Problemlösung auf allen Ebenen des politischen Systems, von der lokalen bis zur nationalen.”

M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen