Bei aller Standardisierung und pigeonholing der Klienten/Patienten wird Unsicherheit akzeptiert: die Lehrer stehen allein vor der Klasse, die Ärzte machen allein Bereitschaftsdienst. Diese Unsicherheit kann ein Maß annehmen, das in normalen Bürokratien nicht akzeptiert werden würde. Der Grad der Unsicherheit kann sich auch soweit erhöhen, dass die Gesamtorganisation bedroht wird, und zwar z.B. dann, wenn einzelne oder mehrere Experten ihre kollegialen Kontrolle durch die externen Professionen vernachlässigen und durch Qualitäts- bzw. Sicherheitsmängel auffallen (failure of professionalism, s. Marshall et al. 2010, s. Tableau 19). Eine externe Kontrolle von Qualität und Sicherheit ist sehr schwer möglich, eine dazu notwendige Ausweitung des nicht-professionellen Managements mit Ausbildung eines Qualitäts- und Risikomanagements wird von den Experten primär abgelehnt und kommt nur auf ausserordentlich großen externen Druck zustande. Eine zweite Gefahr besteht darin, dass Experten die Organisation nur noch als Plattform für den Verkauf ihrer Leistungen ansehen und ihre Angebotsmacht in einem Maße mißbrauchen (”alle Patienten brauchen diese Therapie”), dass die Akzeptanz in der Umgebung in Gefahr gerät (sog “means-ends-inversion”, also die Verkehrung von Mittel und Zweck, s. Mintzberg 1979). Gerade bei Klienten, oder - um im Gesundheitsbereich zu bleiben - Patienten, die sich nicht wegen einer einzelnen Akuterkrankung, sondern einer chronischen Mehrfacherkrankung an die Organisation wenden, ist eine solche Haltung dysfunktional, wenn nämlich weniger der “Absatz” der Einzelleistung, sondern die Kooperation mehrerer Leistungen angezeigt ist. Eine weitere Schwäche einer Expertenorganisation resultiert daraus, dass sie eine “Bürokratie” ist und bleibt, daher auch der Begriff “Spezialistenbürokratie” (Kieser 2006). Sie hat zwar gegenüber die “Maschinenbürokratie” den Vorteil, dass sie sehr hochspezialisierte Leistungen “auf Expertenniveau” anbieten kann und auch sehr innovationsnahe ist, sie basiert aber wie diese auf einer funktionalen Arbeitsteilung. Diese Art der Arbeitsteilung führt “in ruhigen Zeiten” zu großen Spezialisierungsvorteilen, ist aber immer dann überfordert, wenn sie sich in instabilen Umwelten bewähren muss, wenn also unvorgesehene Ereignisse eintreten. Innovationen auf der Fachebene können von Expertenorganisationen immer erwartet werden, Prozess- und Strukturinnovationen in Zeiten des Wandels sind jedoch nicht die Stärke dieser Organisationsform. Der Konflikt im Gesundheitswesen zwischen den Experten, meist der Ärzteschaft, und dem Management ist ein schon fast als klassisch zu beschreibendes Beispiel für die der Expertenbürokratie innewohnenden Widersprüche (Edwards 2003, Edwards 2005), s. Tableau 20). Während Manager ihre Aufmerksamkeit eher auf Patienten-Populationen statt auf individuelle Patienten richten, gestaltete Strukturen und lineare Problemlösungen vorziehen und bei primärer Organisationsloyalität zumindest partiell den Austausch mit instabilen Umwelten als ihre Aufgabe ansehen, sind Ärzte dem individuellen Patienten verpflichtet, achten auf ihre professionelle Autonomie und sind Außenbedingungen, die über das professionelle Umfeld hinausgehen, skeptisch gegenüber eingestellt (s. Kasten). Ärzte müssen täglich trade offs eingehen, sie sind verpflichtet, sich in unsicheren Umgebungen zurechtzufinden (z.B. überfüllte Notfallambulanz) (Marshall et al. 2010). Der Konflikt wird teilweise sehr scharf ausgetragen (Zitat: “In the case of bacon and eggs, it has been said the chicken is involved but the pig is committed” - Ärzte sind verpflichtet, Hilfe zu leisten (sind committed), das Management schafft die adäquate Umgebung und ist involved (Mintzberg 1997)). Aus Managementsicht ist die primäre Verbundenheit der Ärzte mit der Profession und erst sekundär mit der Organisation das Hauptproblem und führt zu Vorwürfen, wenn der Chefarzt am Ende der Sitzung sagt “zurück zur Arbeit”, was ja auch tatsächlich eine Herabsetzung des Managements darstellt. Der Konflikt hat sich um die Position des Ärztlichen Direktors (medical director) zugespitzt, der regelmäßig von den Kollegen als zu Management-lastig angesehen wurde, was aber letztendlich dazu geführt hat, dass die Ärzteschaft in den meisten Einrichtungen des Gesundheitswesens keine Person mehr mit Letztverantwortung positionieren konnte und alle verantwortlichen Positionen von Managern mit anderer Provenienz besetzt wurden (Mintzberg 1997). Verstärkend kommt die Veränderungsresistenz der Expertenorganisation hinzu. Von außen an die Organisation herangetragene Impulse wie solche durch veränderte Finanzierungsbedingungen oder politische Rahmenveränderungen werden von den Experten primär als Autonomie-einschränkend erlebt und nicht als zu lösendes und evtl. lösbares Problem. Obwohl zahlreiche Untersuchungen gezeigt haben, dass gerade professionelle Faktoren wie Vorbildfunktion, Einbeziehung der Entscheider und Feedback-Mechanismen positive Prädiktoren für die Veränderung der Organisation und das Bewältigen von Krisen darstellen (z.B. Greco und Eisenberg 1993, Bero et al. 1998, Grimshaw et al. 2004), ist die Chance auch von den Professionen und den Expertenorganisationen nicht umfassend genutzt worden, kohärente Organisationskonzepte haben sich daraus nicht entwickelt. Letztendlich ist der Professionalismus (Definition s. Tableau 20.1.) in einer Sackgasse verfangen und taugt insofern nicht als abschließendes Konzept für ein modernes System. Gut lässt sich dies am Beispiel der Evidence-Based Medicine zeigen (vergleiche hierzu Timmermanns und Mauck 2005), die ja sehr auf die Wissenschaftlichkeit der Entscheidungsprozesse abhebt und sicher ein wichtiges Element einer modernen Medizin darstellt. Die Gegenposition, die auf der Erfahrungsgebundenheit des ärztlichen Berufes aufbaut (Handwerk/”Kunst”), sieht allerdings durch EBM die professionelle Autonomie bedroht, ein Konflikt, der bislang nicht gelöst wurde. Wenig wurde bislang beachtet, dass sich beide Positionen in einem Punkt einig sind, nämlich der (mono)professionellen Sichtweise. Aus diesem Grund können sie sich einerseits nicht verständigen und verhindern damit aber auf der anderen Seite gemeinsam multiprofessionelle und multidimensionale Implementierungs- und Veränderungsstrategien (Timmermanns und Mauck 2005). Weiter: 3. Motivation ..., 3.3. “It’s not a rocket science!”

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3. Motivation, Organisation, System 3.2. Professional Bureaucracy: die Expertenorganisation 3.2.2. Einschränkungen und Schwächen

© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum und Datenschutz

Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.

Tableau 20: Vergleich Manager Populationen Prozesse Gestaltete Strukturen Lineare Problemlösung   als Standard Hochgradie upwards-    Verantwortlichkeit Primäre Loyalität:    Organisation Außenreferenz als    Aufgabe (Marketing) Politik als Ansprech-    partner normal

Ärzte Individuelle Patienten Ergebnisse Autonomie muddling through im    klinischen Alltag Lockere Kontrolle    durch Profession Primäre Loyalität:    Fach, Profession Autonomie/Selbstbe-    stimmung bedrohlich Politik “uneinsichtig”    bzgl. Fachlichkeit

Tableau 19: Schwächen der Experten- organisation (1) Failure of Professionalism: professionelle Kontrolle funktioniert nicht (2) Means-Ends-Inversion: Mißbrauch der Angebotsmacht auf Expertenebene (3) Innovationsresistenz als Bürokratie

Tableau 20.1: Definition Professionalismus  (s. Freidson 2001, Relmann 2007) ● Hochgradige Spezialisierung ● Spezifisches Wissen und Können ● Zertifizierung durch die Profession ● Exklusive Eigengerichtsbarkeit ● Geschützte Stellung auf dem Arbeitsmarkt ● Hohe Priorität von professionellen Werten

M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen