IQTIG-Methodenpapier

26.02.2017 Stellungnahme zum Methodenpapier des IQTIG “Methodische Grundlagen” Version V1.0s (Fortsetzung 2) 3.2. Begriff Qualitätssicherung Der Begriff der Qualitätssicherung wird nicht sachgerecht verwendet. Das IQTIG beschreibt diesen Begriff folgendermaßen: „Unter Qualitätssicherung im Gesundheitswesen werden alle Aktivitäten verstanden, die als gezielte Maßnahmen das Einhalten bestimmter Qualitätsziele der Patientenversorgung gewährleisten sollen. Es kann dabei einerseits um die Einhaltung von Mindestanforderungen gehen oder aber andererseits um das Erreichen bestmöglicher Qualität und die Weiterentwicklung dessen, was als bestmögliche Qualität gelten kann. Insofern ist mit Qualitätssicherung immer auch Weiterentwicklung der Versorgungsqualität gemeint.“ (S. 15, Hervorh. der Verf.) und „Die Aufgabe der (externen) Qualitätssicherung ist es daher, die Einhaltung von Mindestanforderungen zu gewährleisten und die Unterschiede in der Versorgungsqualität in Richtung bestmöglicher Qualität zu reduzieren.“ (S. 15, Hervorh. der Verf.) Nach den allgemein gültigen Quellen und Standards ist Qualitätssicherung dagegen definiert als „Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden“ (Sens et al. 2007 und DIN EN ISO 9000:2015-11) Im Curriculum der Bundesärztekammer, KBV und AWMF heißt es zur Definition von Qualitätssicherung (S. 88): „Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden. In der aktuellen Terminologie wird Qualitätssicherung – gemäß der wörtlichen Übersetzung – als „Qualitätszusicherung“ verstanden. Hierunter sind Aktivitäten zu verstehen, die bei Kunden und Partnern im Gesundheitswesen Vertrauen schaffen, dass eine Organisation alle festgelegten, üblicherweise vorausgesetzten und verpflichtenden Erfordernisse und Erwartungen erfüllt. In der Gesundheitsversorgung in Deutschland spielte der Begriff Qualitätssicherung bisher eine zentrale Rolle für verschiedenste Aktivitäten. Es wurde traditionell zwischen interner und externer Qualitätssicherung unterschieden. „Interne Qualitätssicherungsmaßnahmen“ umfassten durchaus auch Aspekte der Qualitätsverbesserung und des Qualitätsmanagements. Unter „externer Qualitätssicherung“ wurden insbesondere Qualitätssicherungsmaßnahmen mit externen Vergleichen verstanden.“ Wie aus den vorstehenden Definitionsansätzen zu erkennen, bezieht sich der Begriff der Qualitätssicherung auf die Darlegung von Qualität, gemäß der vorgenannten Anforderungen; er umfasst also weder Maßnahmen, die „das Einhalten bestimmter Qualitätsziele (…) gewährleisten“, noch solchen, die der „Einhaltung von Mindestanforderungen“, dem „Erreichen bestmöglicher Qualität“ und der „Weiterentwicklung der Versorgungsqualität“ dienen oder „Unterschiede in der Versorgungsqualität (…) reduzieren“. Der Verbesserungsgedanke, so wichtig er im aktuellen gesundheitspolitischen Kontext erscheint, ist kein Bestandteil der Definition von Qualitätssicherung, sondern fällt unter den Begriff der Qualitätsverbesserung (s.u.). Diese Differenzierung ist von großer Bedeutung, denn in der Auseinandersetzung um die Qualität der Gesundheitsversorgung kann nur mit klar definierten Begriffen eine sinnvolle Weiterentwicklung erreicht werden. Auf der institutionellen Ebene ist der Aspekt der Verbesserung im Konzept des Qualitätsmanagements aufgehoben, auf der Systemebene steht heute international der Begriff des Quality Improvement (QI) bzw. Improvement of Health Care Performance im Vordergrund (z.B. Berwick et al. 2003) und ist als Improvement Science ein wichtiger Bestandteil der Health Services Research (Versorgungsforschung) (Berwick 2008, Marshall et al. 2013). In der Nomenklatur der Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ) kommt der dem Begriff der Qualitätssicherung entsprechende englischsprachige Begriff „Quality Assurance“ gar nicht mehr vor, sondern ist vollständig durch den Begriff des Quality Improvement verdrängt (ARHQ 2017). Auch im deutschsprachigen Raum ist der Begriff der Qualitätsverbesserung klar definiert: „Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Erhöhung der Eignung zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen gerichtet ist“ (Sens et al. 2007, DIN EN ISO 9000:2015-11). Im Curriculum der Bundesärztekammer, KBV und AWMF heißt es zur Definition von Qualitätsverbesserung (S. 89): „Teil des Qualitätsmanagement, der auf die Erhöhung der Fähigkeit zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen gerichtet ist. Dies umfasst alle in einer Organisation ergriffenen Maßnahmen zur Erhöhung der Effektivität und Effizienz von Tätigkeiten und Prozessen, um zusätzlichen Nutzen sowohl für die Organisation als auch für ihre Kunden zu erzielen. Qualitätsverbesserung und Qualitätsplanung sollten zusammenwirken. Erkenntnisse aus der Qualitätsverbesserung können sich auf die Qualitätsplanung auswirken.“ Man kann natürlich argumentieren, dass dieser Begriff in Deutschland vor allem auf die organisatorische Perspektive beschränkt ist. So zitiert das IQTIG in seinem Methodenpapier zwar die QSKH- und die Qesü-Richtlinie (S. 15, Ende 2. Absatz), lässt aber die mit großem Aufwand erstellte Qualitätsmanagement-Richtlinie vom 15.9.2016, die die sektoralen Bestimmungen (Krankenhäuser, Kassenärztliche Vereinigungen, Kassenzahnärztliche Vereinigungen) zusammenfasst und besonders den Verbesserungsgedanken betont, völlig außer acht. Es wird so die Möglichkeit ausgelassen, auf den Unterschied von Qualitätsdarlegung (Qualitätssicherung) und den vielfältigen Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung zu verweisen. Außerdem ist das IQTIG, wie einleitend ausgeführt, natürlich an die Vorgaben des Gesetzgebers und des G-BA gebunden. In einem wissenschaftlichen Methodenpapier muss aber trotzdem auf die sachlich korrekte Verwendung der zentralen Begriffe Wert gelegt werden, zumindest durch eine differenzierte Darstellung und Interpretation. Geschieht dies nicht, sind Formulierungen wie die Folgende nicht zu vermeiden, die deutlich zeigt, wie sehr es dem Methodenpapier an einem fachlich adäquaten Verständnis des Begriffes Qualitätssicherung und seiner benachbarten Begriffe fehlt (S. 15): „Internationale Longitudinaluntersuchungen zeigen, dass in sehr vielen Bereichen Versorgungsqualität auch ohne Maßnahmen der externen Qualitätssicherung kontinuierlich verbessert wird (Campbell et al. 2007, Werner et al. 2011).“ Die beiden zitierten Arbeiten sind prominent; die Arbeit von Campbell et al. (2007) ist eine der wichtigsten (und frühesten) Arbeiten zum sog. QOF-Projekt (Quality Outcome Framework), einem groß angelegten und gut evaluierten P4P-Projekt in der ambulanten Versorgung des NHS, und die Arbeit von Werner et al. (2011) berichtet über eine Subgruppe des Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project (HQIP), des großen P4P-Projektes der Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS), das der Vorbereitung des Value-Based Purchasing Programms in den USA diente. Die Studie von Campbell et al. untersuchte in den Jahren 2003 bis 2005 ein Kollektiv von Praxen, das bereits seit 1998 in Studien zur Qualitätssicherung eingebunden war, und außerdem war in den Jahren vor Start des QOF-Projektes eine heftige öffentliche Diskussion zu den Indikatoren im Gange. Zu behaupten, dass diese Studie eine „kontinuierliche“ Verbesserung auch ohne Qualitätssicherungsmaßnahmen nachweisen würde, ist zumindest gewagt, denn die langfristig untersuchten Praxen waren durch die wissenschaftliche Begleitung und die öffentliche Diskussion natürlich qualitätsfördernden Einflüssen ausgesetzt. Vor allem gilt dies aber für die Studie von Werner et al., denn tatsächlich waren alle Krankenhäuser in der Kontrollgruppe in das damals größte Qualitätssicherungsprojekt der USA im stationären Sektor, Hospital Compare, integriert, aus dem auch die gesamten Daten für diese wichtige Studie stammen¹. Es sei also dringend dazu geraten, im Methodenpapier des IQTIG die Begriffe Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung differenziert darzustellen, um Missverständnissen zu begegnen und vor allem klare Botschaften an diejenigen zu senden, die vor Ort verantwortlich sind für Qualität: es geht um die Verbesserung, nicht um die Sicherung von Qualität. Um den Gedanken der Qualitätsverbesserung in den derzeit im deutschen Gesundheitssystem wirksamen bzw. geplanten Maßnahmen wie Public Reporting, qualitätsorientierte Vergütung und qualitätsorientierte Krankenhausplanung hervorzuheben, hat daher das DNVF das 5. DNVF-Forum im Mai 2017 unter den (englischsprachigen) Begriff des „Quality Improvement“ gestellt. Das Methodenpapier verwendet den Begriff der Qualitätssicherung nicht zutreffend, sondern vermischt ihn mit dem Begriff der Qualitätsverbesserung. In der Folge werden Verfahren der Qualitätssicherung nicht sauber von Methoden der Qualitätsverbesserung auf Systemebene (z.B. P4P) getrennt. ----- ¹Es wäre wünschenswert, wenn diese Studie auch in den vorbreitenden Papieren des IQTIG zu P4P zur Geltung käme, denn es wird hier sehr gut dargestellt, dass die Einführung von P4P mit Indikatoren, die vorher schon zu Zwecken des Public Reportings eingesetzt werden, sinnlos, ist, vor allem wenn sie in hoch-kompetitiven Regionen eingesetzt werden, in denen Public Reporting besonders wirksam und .P4P nur wenig wirksam ist.