Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
27.10.2014 Innovationsfonds, 75 Mill. € für Versorgungsforschung - das Versorgungsstärkungsgesetz als Entwurf
Seit drei Wochen ist der Referentenentwurf des GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) in der Diskussion, der
ungewöhnlich große Zahl von Regelungen enthält und sehr viele Themen betrifft. Man wird abwarten müssen, was am Ende
von diesem Entwurf übrigbleibt - er verspricht jedoch, ein Gesetz mit großer Tragweite zu werden. Hier der Versuch einer
Analyse.
Der Gesetzesentwurf beinhaltet Änderungen im Bereich der Versorgung und Demographie, im Bereich der Struktur der
Versorgung bzw. Integration des Systems, zum Thema der Qualitätsperspektiven (z.B. Patientenbeteiligung, Nutzenbewertung
bei Medizinprodukten) und letztlich als ganz entscheidender Thematik die Einrichtung eines sog. Innovationsfonds beim
Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), der der Evaluation von Strukturveränderungen des Gesundheitswesens und der
Versorgungsforschung dienen soll.
► (1) Zur Versorgung bzw. Demographie ist in erster Linie die Einrichtung der sog. Terminservicestellen (§75) zu nennen,
die die Unterversorgung von GKV-Patienten durch die Benachteiligung gegenüber Privatversicherten bei der Terminvergabe
reflektiert und einer (um es vorsichtig auszudrücken) Spezifizierung des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen
Vereinigungen (KV) gleichkommt. Die KVen sollen Versicherten Facharzt-Termine innerhalb von 4 Wochen garantieren,
anderenfalls müssen sie Termine zur ambulanten Behandlung in Krankenhäusern vorschlagen - “... es sein denn, eine
Behandlung innerhalb der Frist nach Satz 4 [4 Wochen, MS] ist aus medizinischen Gründen nicht erforderlich...”; die zitierte
Einschränkung wird natürlich bei der Umsetzung eine erhebliche Rolle spielen. Bei der Terminvergabe sollen je nach Patient
und Arztgruppe unterschiedliche “zumutbare Entfernungen” definiert werden, die z.B. auch die Verkehrsanbindung
berücksichtigen. Es ist zu hoffen, dass über diesen Umweg endlich die Diskussion um den Zugang bzw. um die
Zugangsindikatoren in der ambulanten Versorgung in Gang kommt, um die sektoral orientierte Krankenhausplanung in eine
regional orientierte Versorgungsplanung überführen zu können. Zum Abbau der ambulanten Überversorgung werden die
Bestimmungen in §103 verschärft (die Nichtwiederbesetzung eines Vertragsarztsitzes “soll” nicht erfolgen statt vorher “kann”),
gleichzeitig werden die Regelungen zur Behebung von regionaler Unterversorgung präzisiert (z.B. Ermächtigung der
Kommunen, MVZ in Eigenregie (auch ohne Zustimmung der KV) einzurichten (§95, Abs. 1a), Förderung von Kassenarztsitzen
durch den Strukturfonds der KV, auch ohne dass eine (drohende) Unterversorgung festgestellt ist (§105)). Die Weiterbildung
in Allgemeinmedizin wird stärker als bislang gefördert (§75a). Eine Honoraranpassung für nichtärztliche
Gesundheitsberufe soll auch ausserhalb unterversorgter Gebiete möglich sein (§87).
► (2) Die Regelungen zur Weiterentwicklung der Struktur des Gesundheitswesens, in der ersten Linie also zur
Integration und Sektorproblematik, sind außerordentlich widersprüchlich. Einerseits wird die Integration gefördert
(Verbesserung des Entlassmanagements der Krankenhäuser (§39), Pflicht zur Zulassung von Krankenhäusern zur
ambulanten Versorgung soweit der Landesausschuss Unterversorgung festgestellt hat (§166a), eigenes Honorarvolumen für
Praxisnetze (§87b), zusätzliche Erkrankungen als DMP (§137f)). Diesen Integrations-fördernden Momenten stehen jedoch
Regelungen entgegen, die die Segregation des Systems deutlich verstärken dürften. So wird definitiv festgelegt, dass in der
Vertreterversammlung der KVen “über die Belange, die ausschließlich die hausärztliche Versorgung betreffen, nur die
Vertreter der Hausärzte, über die Belange, die ausschließlich die fachärztliche Versorgung betreffen, nur die Vertreter der
Fachärzte ab[stimmen, MS]. Bei gemeinsamen Abstimmungen sind die Stimmen so zu gewichten, dass insgesamt eine Parität
der Stimmen zwischen Vertretern der Hausärzte und Vertretern der Fachärzte in der Vertreterversammlung besteht” (§79 Abs.
3a). Man braucht kein Management-Spezialist zu sein, um in aller Klarheit vorauszusehen, was das in praxi zu bedeuten hat -
wir können die Etablierung eines weiteren Sektors begutachten (hausärztliche Versorgung) mit der daraus folgenden
Potenzierung egoistischer Anreize. In der Honorarverteilung dürfen hausärztliche Leistungen nicht die fachärztlichen
Leistungen mindern und umgekehrt (§87b), dies bedeutet eine klare Abgrenzung dieser neuen sektoralen Budgets. Es werden
außerdem arztgruppengleiche MVZ ermöglicht (§95). Gleichzeitig werden die §§140a ff (vormals Integrierte Versorgung)
zusammen mit dem vormaligen §73c zur “besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung” in die Regelungen zur sog.
“Besonderen Versorgung” (BV) überführt: “Die besondere Versorgung ermöglicht Verträge über eine verschiedene
Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) oder die
Vereinbarung besonderer ambulanter Versorgungsaufträge” (§140a, Abs. 1). Wie es in der Begründung heißt, werden “die
Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen erweitert” und es ist zukünftig nicht mehr “zwingend erforderlich, einen
sektorübergreifenden Ansatz zu wählen oder besondere Versorgungsaufträge zu definieren”. Als Gegenstand der BV sind
auch Verträge möglich, die “allein die Organisation der Versorgung betreffen”. Der Kreis der Partner, mit denen die
Krankenkassen diese Verträge abschließen können, wird erweitert, z.B. werden Pharmazeutische und
Medizinprodukteunternehmen, Praxiskliniken nach §115 und KVen genannt, vor allem aber die “nach diesem Kapitel [Kapitel
Vier, also auch Krankenhäuser, MS] zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren
Gemeinschaften” (Abs. 3). Die Integrierte Versorgung bleibt durchaus vorhanden, aber die Krankenkassen erhalten (nach
dieser Lesart) das Recht auf den Abschluss von Selektivverträgen mit allen Leistungserbringern. Man wird die Diskussion des
Entwurfs abwarten müssen.
► (3) Einige Regelungen betreffen die Qualität der Versorgung. Für Patienten wird bei Elektivleistungen das Recht auf
Zweitmeinung als Regelleistung eingeführt (§27b). Patienten erhalten im Innovationsausschuss (s.u.) ein Mitberatungs- und
Antragsrecht (§92a, b). Für Medizinprodukte wird eine Art der Frühbewertung durch den GBA hinsichtlich des Nutzens
eingeführt, der Verbotsvorbehalt für Krankenhäuser wird für Medizinprodukte der Risikoklassen IIb und III relativiert (§137h).
Für Zwecke der Sektor-übergreifenden Qualitätssicherung wird eine Zusammenführung unter Aufhebung der
Pseudoanonymisierung der Behandlungsdaten ermöglicht, um die Nutzung der “Sozialdaten” zu verbessern (§299). Eine
Sonderregelung betrifft die Haftpflicht der freiberuflichen Hebammen: Krankenkassen können die Hebammen nicht für Folgen
einer Fehlbehandlung heranziehen, sondern müssen die Kosten selbst tragen. Gerade diese letztere Regelung wird im
Zusammenhang mit der Thematik Patientensicherheit sicherlich noch weitere Kreise ziehen, denn sie ist auch für andere
Leistungserbringer attraktiv, die auf diese Weise ihre Haftpflichprämien in den Griff bekommen möchten.
► (4) Beim GBA wird ein Innovationsfonds eingerichtet, der mit jährlich 300 Mill. € ausgestattet ist, hälftig durch den
Gesundheitsfond und die GKV aufgebracht (§92a, b). Der GBA erhält hierdurch eine erhebliche Ausdehnung seiner
Kompetenzen, neben der Nutzenbewertung durch das IQWiG und der Qualitätssicherung durch das IQTiG aus dem GKV-
FQWG erhält er jetzt die Möglichkeit zur Bewertung von strukturellen Veränderungen, die die GKV-Versorgung sowie durch
den GBA angestrebte Weiterentwicklungen angehen. 75% dieser Gelder werden für “neue Versorgungsformen [verwendet,
MS], die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen und hinreichendes Potential aufweisen, in die Regelversorgung
überführt zu werden. Gefördert werden insbesondere Vorhaben, die einen sektorenübergreifenden Ansatz enthalten und auf
eine Verbesserung der Versorgung oder eine Steigerung der Versorgungseffizienz ausgerichtet sind. Voraussetzung für eine
Förderung ist, dass eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der Vorhaben erfolgt” (Abs. 92a, Abs. 1). Antragssteller
können alle zugelassene Leistungserbringer und Patientenorganisationen nach §140f sein, die Krankenkassen sollen “in der
Regel” beteiligt werden. 25% (also 75 Mill. € jährlich) werden für die Förderung der Versorgungsforschung durch den GBA
bereitgestellt, zum “Erkenntnisgewinn zur Verbesserung der bestehenden Versorgung in der gesetzlichen
Krankenversicherung” (Abs. 2). Als Antragssteller sind hier zusätzlich universitäre und nicht-universitäre
Forschungseinrichtungen berücksichtigt. Zur Verteilung der Gelder wird ein Innovationsausschuss eingerichtet, der analog
dem GBA-Vorstand (§91 Abs. 2) plus drei BMG-Vertretern besetzt wird: “drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen
benannte Mitglieder des Beschlussgremiums nach § 91 Absatz 2, jeweils ein von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung,
der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft benanntes Mitglied des
Beschlussgremiums nach § 91 Absatz 2, der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie drei
Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit ... Die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten
und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen erhalten ein
Mitberatungs- und Antragsrecht” (§92b). Das BMG kann durch die Gesamtheit der Stimmen der GBA-Vertreter überstimmt
werden, denn der Innovationsausschuss entscheidet mit einer Mehrheit von 7 Stimmen. Zur Unterstützung des
Innovationsausschusses wird eine Geschäftsstelle eingerichtet (§92b, Abs. 3, 4), die der fachlichen Weisung durch den
Innovationsausschuss und der dienstlichen durch den GBA-Vorsitzenden untersteht. Die Geschäftsstelle hat die
Förderbekanntmachungen zu erarbeiten und die Förderanträge fachlich zu begutachten.
Die Bewertung dieses Gesetzentwurfes muss differenziert erfolgen:
● Der Innovationsfonds mit seiner erheblichen finanziellen Schlagkraft stellt einen Quantensprung dar. Erstmalig bestehen
die Möglichkeiten und die politische Absicht, Strukturen und strukturelle Änderungen des Gesundheitswesens einer
wissenschaftlichen Überprüfung zu unterziehen, zweifelslos ein Reifezeichen für ein jedes Gesundheitssystem, das sich auf
einer höheren Entwicklungsstufe wähnt.
● Die Versorgungsforschung wird durch die Finanzierung von 75 Mill. € jährlich (übertragbar) in Deutschland langfristig
etabliert und die Wissenschaftslandschaft hierdurch in einer Form verändert, dass sie internationalen Vorbildern entspricht.
● Der Innovationsausschuss mit seiner Geschäftsstelle entspricht einem “dritten Institut” (neben IQWiG und IQTiG) des
GBA, dessen Einfluss hierdurch eine enorme Ausdehnung erfährt. Besonders das IQTiG wird durch den GBA nach den
vorliegenden Regelungen (GKV-FQWG) sehr eng kontrolliert, und gleiches wird entsprechend dem nach “Bänke-Logik”
besetzten Innovationsausschuss auch für den Innovationsfonds gelten. Dieser Tatsache kommt insofern eine große
Bedeutung zu, als dass sich der GBA nun bei der Evaluation seiner Maßnahmen selbst kontrolliert. Politisch bedeutet dies das
weitgehenste Experiment zur Übertragung von hohheitlichen Befugnissen auf die betroffenen Player (sog. Governance), das
in einem großen gesellschaftlichen Sektor in Deutschland vorgenommen wird. Die Diskussion wird dringend zu führen sein,
wie es um die demokratische und politische Kontrolle dieses Gremiums bestellt ist.
● Besonders kritisch ist in diesem Zusammenhang zu sehen, dass die Wissenschaft bei der Verteilung der Mittel des
Innovationsfonds völlig von den Entscheidungen ausgeschlossen ist. Dieser Umstand widerspricht nicht nur der Autonomie
der Wissenschaft, sondern lässt auch starke Zweifel aufkommen, ob ohne Beteiligung der Wissenschaft Fragestellungen,
methodische Durchführung und Auswertung der Ergebnisse sinnvoll und sachgerecht aufgestellt bzw. durchgeführt werden
kann, vor allem wenn Untersuchungen und Studien in einem derart umfangreichen Maß vorgenommen werden sollen, wie sie
der Fördersumme entsprechen. Natürlich ist dabei auch der zusätzliche Sachverhalt zu prüfen, ob die Versorgungsforschung
in ihrem jetzigen Entwicklungsstand in Deutschland personell überhaupt in der Lage ist, die angestrebte Forschung
umzusetzen.
● Die Regelungen zur Versorgung und Berücksichtigung der demographischen Situation sind zusammenfassend als
schlüssig einzuschätzen.
● Problematisch erscheint Gesetzesentwurf besonders hinsichtlich der Frage der Integration. Die Überwindung der
Sektorierung als Haupthindernis für die Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitswesens wird durch die Regelungen
noch weiter verschärft (z.B. zunehmende Stärkung eines spezifischen Hausarztsektors). Es sind zwar einige Regelungen
vorgesehen, die die beiden Sektoren der sekundär-fachärztlichen Versorgung (ambulante Sekundärfachärzte und
Krankenhaus) zu einer besseren Koordination bewegen könnten (z.B. Stärkung der ambulanten Versorgung durch
Krankenhäuser, Entlassmanagement, Ausweitung der DMP, MVZ durch Kommunen, letztlich auch Terminservicestellen etc.),
aber vor allem die Regelungen zur Besonderen Versorgung (BV) lassen Zweifel aufkommen, ob bei diesem Thema die
Politik die richtigen Schwerpunkte setzt. Natürlich, man kann Selektivverträge und die Stärkung der Stellung der
Krankenkassen als probates Mittel ansehen, es ist nur zu befürchten, dass es bei der BV eher um sektorale Rationalisierung
und Kostensenkung gehen wird als um eine Weiterentwicklung des Geundheitssystemes zu einem regional organisierten,
hochgradig integrierten System, so wie wir es für die Bewältigung der Aufgaben der Zukunft (z.B. Demographie) brauchen.
Kontakt: matthias@schrappe.com
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