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Die korporatistischen Strukturen der Selbstorganisation, in Deutschland unter dem Begriff der Selbstverwaltung zusammengefasst, sind in den letzten beiden Jahrzehnten immer wichtiger geworden, parallel zur Wandel des politischen Grundverständnisses weg von einem hierarchischen Modell zu Konzepten wie dem Governance-Konzept (s. Kap. 6.1.). Dieser Wandel ist funktional, entspricht er doch auf der organisatorischen Ebene der Expertenautonomie, auf der Systemebene der Komplexität des Gesundheitssystems, auf der Ebene der (notwendigen) Verhaltensänderung den Kontext-bezogenen Theorien und hinsichtlich der ökonomischen Grundannahmen den verhaltensökonomischen Erkenntnissen. Durch diese Verbreiterung der Regelungskompetenz in der Peripherie (und die Minderung des Gegensatzes Zentralität vs. Dezentralität) lässt sich jedoch nicht die Notwendigkeit politisch gesetzter Rahmenbedingungen “hinwegdiskutieren”. Expertenorganisation und Komplexitätstheorie, integriert im verwendeten Rahmenkonzept, weisen den Institutionen und den professionellen Strukturen der Selbstorganisation eine wichtige Rolle zu, aber zu den Koordinationsmechanismen einer Gesellschaft gehören neben Markt, Organisationen und Gemeinschaften eben auch die Hierarchie (Mayntz 2010). In Kap. 6  sind auf diesem Hintergrund vier Grundkompetenzen und -aufgaben der politischen Ebene identifiziert worden, die nur von dieser Ebene wahrgenommen werden können. Neben dem direction pointing spielt hier die strategische Analyse und das daraus resultierende Setzen strategischer Ziele der Gesundheitspolitik eine große Rolle, weiterhin die Kontrolle eventueller negativer Auswirkungen einer Innovation wie P4P, und viertens die Etablierung von Rahmenbedingungen, die einer Innovation erst die “Luft zum Atmen” geben. Für diese vier Bereiche werden hier zum Abschluss dieser Arbeit konkrete Empfehlungen ausgesprochen: ● Direction pointing (s. Kap. 6.2.) ● Strategische Ziele setzen (s. Kap. 6.3.) ● Negative Auswirkungen kontrollieren (s. Kap. 6.3.) ● Rahmenbedingungen schaffen (s. Kap. 6.3.). ► Direction pointing gehört zur kleinen Zahl von Regelungsmechanismen, die in komplexen Systemen sinnvoll anzuwenden sind (s. “Crossing the Quality Chasm” des IOM (2001), Plsek 2003). Empirische Daten zeigen, dass die Akteure im Gesundheitswesen eine solche “Richtungsweisung” als Instrument der Koordination durchaus schätzen (Rosenthal 2007), wenn sie in einer glaubwürdigen Form geschieht. Gerade wenn es - wie bei P4P - um wettbewerbs-bezogene Elemente geht (vgl. Kap. 3.2.2., auch Edwards 2005), kann die Bezugnahme auf mangelnde Qualität irritieren, wenn andere, gleichzeitig wirksame Anreize (z.B. Mengenanreiz) dominant sind und die Qualitätserwartung konterkarieren. Wie groß gerade unter den fortbestehenden DRG-Bedingungen die Möglichkeiten sind, ein solches Instrument zu umgehen, ist in dieser Arbeit in zahlreicher Hinsicht beschrieben worden (Opportunität, Diskontierung etc.). Daher steht fest, dass im politischen Kontext die Zielsetzung, mehr für die Qualität der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung tun zu wollen, ganz unübersehbar im Mittelpunkt stehen muss, anders ist eine derart eingreifende Umstellung im Gesundheitswesen nicht zu realisieren. Eine “stumme” Gesundheitspolitik ist also keine Option. Die führenden Gesundheitspolitiker müssen sich persönlich und aktiv für “mehr Qualität” einsetzen, es müssen dafür Foren geschaffen werden, ein passives Geschehen-lassen reicht nicht aus. Den professionellen Fachgesellschaften und Institutionen, die sich mit den Themen Qualität und Patientensicherheit auseinandersetzen und teilweise Berufsverbands-Charakter haben, müssen öffentlichkeitswirksame Unterstützung erfahren. Getreu dem Governance-Konzept ist die aktive Einbeziehung von Medien und Einrichtungen aus der Zivilgesellschaft notwendig (s. unten). In Kap. 6.2. wurde auf die verstärkte Förderung der Ausbildung in den Bereichen Ethik, Ökonomie und Qualität/Patientensicherheit für die Angehörigen der Gesundheitsberufe als Möglichkeit hingewiesen, eine authentische Politik “pro Qualität” zu unterlegen. Wie es in Deutschland schon fast vorbildlich geschehen ist, müssen die Strukturen der Selbstverwaltung aktiv eingebunden und beauftragt werden. Allerdings darf das nicht dazu führen, dass die politische Ebene sich aus der Verantwortung zurückzieht. Gerade bei der strategischen Zielsetzung und auch bei finanziell wirksamen Beschlüssen (z.B. Identifizierung von Indikatoren für P4P) ist nicht zu erwarten, dass die Selbstverwaltung aus ihrer Interessen- geleiteten Perspektive die für die Gesamtgesellschaft optimalen Entscheidungen treffen kann. Empfehlung 27: direction pointing als elementares Mittel zur Implementierung nutzen Direction pointing weist wichtige koordinative und unterstützende Eigenschaften auf, ohne die eine Innovation wie ein P4P- Progamm nicht erfolgreich eingeführt und umgesetzt werden kann. Direction pointing setzt einen aktiven und sichtbaren Einsatz der politischen Ebene voraus, der Qualität als Richtschnur der gesundheitspolitischen Agenda betont, der alle Ebenen des Gesundheitssystemes einbezieht, öffentliche Foren schafft, die mit der Thematik beschäftigten Fachgesellschaften fördert, die Ausbildung entsprechend differenziert und Kontakte zu Einrichtungen der Zivilgesellschaft schafft. ► Strategische Ziele setzen: Die Notwendigkeit, vor Einführung eines P4P-Systems sich aus strategischer Perspektive über die Ziele und Schwerpunkte einer solchen Initiative klar zu werden, ist in der vorliegenden Arbeit immer wieder betont worden (z.B. Kap. 4.2. und Empfehlung 1). P4P ist ein Instrument, das Feedback mit finanziellen Anreizen verbindet, es ist aufwendig und kann durchaus auch negative Auswirkungen haben - also sollte man es gezielt, Problem-orientiert und nur in Bereichen einsetzen, an denen eine Wirksamkeit auch wirklich zu erwarten ist. Solche strategischen Überlegungen sind Bestandteil der Vorbereitungen der P4P-Einführung in den USA (s. gesundheitspolitischer Kontext des VBP-Programms Kap. 2.3.) und in Großbritannien (s. Kap. 2.5.) gewesen und werden natürlich um so wichtiger, um so differenzierter man das Instrument P4P einsetzen will (z.B. bessere Koordination über die Sektorgrenzen (Daughtridge et al. 2014) oder die optimale Versorgung der Bevölkerung, insbesondere der underserved populations (Rosenthal et al. 2007, Brown et al. 2014)). Bei einer “Weiter so”- Strategie, bei der man z.B. einfach die Indikatoren aus der Qualitätssicherung nach §137 SGB V fortschreibt und finanziell bewertet, sind weitergehende strategische Überlegungen nicht notwendig, schon allein deswegen, weil eine derartige P4P- Initiative aller Voraussicht nach vollständig wirkungslos bleiben wird (s. in erster Linie Empfehlungen 21, 22 und 23). Auch einer P4P-Implementierung, die ausschließlich oder überwiegend auf Ergebnisindikatoren setzt, wird wegen der Risikoselektion (s. Kap. 2.6.1.) und der strukturellen Benachteiligung kleiner Einrichtungen kein Erfolg beschieden sein. Die Verwendung von Prozessindikatoren bietet sich an, allerdings nur in definierter Form, die strategische Überlegungen dringend notwendig macht (Berenson et al. 2013). Wie an anderer Stelle hervorgehoben, besteht hier einer der entscheidenden Problemstellungen eines aktuellen P4P-Konzeptes, denn wegen der Gefahr der Aufhebung der Informationsasymmetrie sind auch nicht alle Prozessindikatoren für P4P geeignet, insbesondere nicht diejenigen, die Gefahr laufen, als Einzelleistungsvergütung zu fungieren (s. Kap. 4.2., Kap. 5.2. und Kap. 7.6.). Um also den im deutschen Gesundheitssystem herrschende Orientierung an Mengen und (operativ zu behandelnden) Akuterkrankungen zu begegnen und die Koordinationsdefizite durch die ausgeprägte Sektorierung zu vermindern (s.o., z.B. Schoen et al. 2011), muss man Prozessindikatoren ohne Risikoselektion und ohne Aufhebung der Informationsasymmetrie (s.o.), identifizieren, die dann gerade für die Versorgung chronisch und mehrfach Erkrankter sowie die Versorgung älterer Patienten ihre Bedeutung haben. Andere Indikatoren können sich z.B. mit der Unterversorgungsproblematik in ländlichen Regionen beschäftigen, man muss hier jedoch diskutieren, ob die angestrebten Ziele nicht eher durch direkte Unterstützung und Einzelleistungsvergütung anzugehen wären. Diese strategischen Ziele zu setzen, ist eine genuin politische, gestaltende Aufgabe, die zwar die Unterstützung der Selbstverwaltungspartner bedarf, in ihrer Ausgestaltung jedoch in den Händen des Gesetzgebers liegen muss, nicht zuletzt deswegen, weil evtl. nicht unerhebliche Steuermittel aufgebracht werden müssen. Empfehlung 28: Strategische Ziele setzen I - kein “weiter so” Aufgrund der Analysen dieser Arbeit kann eine Weiternutzung von langjährig verwendeten Indikatoren nicht empfohlen werden, genauso wenig wie ein dual use mit Indikatoren aus dem public reporting (s. Empfehlung 23), weil P4P in dieser Konstellation nach den vorliegenden Daten keine Wirksamkeit aufweist. Da der Einsatz von Ergebnisindikatoren wegen der Risikoselektion und der strukturellen Benachteiligung kleinerer Einrichtungen nicht unproblematisch ist, bleiben Prozessindikatoren, die nach einer vorangegangenen Analyse des Handlungsbedarfs ausgewählt werden. Empfehlung 29: Strategische Ziele setzen II - Prozessindikatoren Problem-orientiert auswählen Nicht alle Prozessindikatoren sind sinnvoll bei P4P einzusetzen (s. Empfehlung 21). Es müssen diejenigen Prozessindikatoren identifiziert werden, bei denen die Informationsasymmetrie nicht aufgehoben ist (s.o.) und die übergeordneten Zielen in der strukturellen Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystemes dienen: Verbesserung der Versorgung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten hohen Alters, Abbau der Mengenorientierung, Verbesserung der Koordination, Förderung der Prävention und Integration der Sektoren. Diese Zielsetzung kann nur auf der politischen Ebene unter “hierarchischer Verantwortung” erfolgen. ► Negative Auswirkungen kontrollieren: Gerade wenn ein neues gesundheitspolitisches Instrument eingesetzt wird, besteht die Verantwortung der politischen Ebene in der Vermeidung bzw. Kontrolle etwaiger unerwünschter Auswirkungen. Diese Kontrolle kann in Zusammenarbeit mit Verbünden und anderen Partnern des Gesundheitswesens zusammen erfolgen, die Letztverantwortung liegt jedoch auf der Ebene der Politik. Die möglichen unerwünschten Auswirkungen der Einführung von P4P wurden zusammenfassend in Kap. 2.6. aufgeführt und diskutiert. Ganz im Vordergrund stehen Probleme des Zugangs (sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen, Kontinuität der Versorgung, Risikoselektion, vgl. z.B. Ryan 2013) und der Verzerrung durch Datenmanipulation. Die rechtzeitige Erkennung und Analyse von unerwünschten Auswirkungen ist eines der Hauptgründe für die Evaluationsforschung, die bei der Einführung von P4P-Programmen in jedem Fall stattfinden und fürhzeitig in den Implementierungsprozess integriert werden muss. Empfehlung 30: Verschlechterung des Zugangs und Datenmanipulation kontrollieren Die Politik verantwortet die surveillance und Kontrolle etwaiger negativer Auswirkungen einer P4P-Einführung wie Zugangsprobleme (sozial benachbarte Gruppen, Kontinuität, Risikoselektion) und Verzerrung durch Datenmanipulation. Frühzeitig im Implementierungsprozess müssen Evaluationen geplant und angestoßen werden. ► Rahmenbedingungen schaffen: Die Rahmenbedingungen bestehen aus Systemfaktoren und Umsetzungsparametern, die die möglichen Auswirkungen von P4P direkt oder indirekt fördern oder hemmen, und sie liegen in der Verantwortung der gesetzgeberischen Ebene, sie sind, um diesen Ausdruck im alten Sinne zu gebrauchen, ein “politisches Probem” (Miller 2009). Es handelt sich dabei nicht nur um reine Motivations- oder ökonomische Faktoren, wie z.B. konkurrierende ökonomische Anreize, die den Anreizen der P4P-Vergütung entgegengesetzt sind (z.B. Einzelleistungsvergütung). Ohne Frage sind dies ganz entscheidende Probleme, aber negative Rahmenbedingungen können auch darin bestehen, dass bei Umsetzung und Spezifikation eines Instrumentes wie P4P Fehler gemacht werden. Da es hier im wahrsten Sinne des Wortes um Geld geht, kann man z.B. nicht erwarten, dass auf der Ebene der “Systembürokratie”, also der Selbstverwaltung, eine zwanglose Einigung zu den anzuwendenden Indikatoren zustande kommt, eher ist eine langdauernde Blockade mit langfristiger Ergebnislosigkeit zu erwarten. Die Governance findet also dort ihre Grenzen, wo Interessen zurückgeschnitten werden müssen, Beispiele für ein Versagen der “Verhandlungsdemokratie” gibt es zu Genüge (z.B. Mindestmengenindikatoren im Krankenhausbereich). Zu den Rahmenbedingungen gehört es auch, die Komplexität des Geschehens nicht aus den Augen zu verlieren. Es reicht nicht, an einer Schraube zu drehen (s. Kap. 1.5.). Die Implementierung eines Instrumentes wie P4P muss immer im Kontext anderer Interventionen gesehen werden, nicht nur der Rahmen, der durch die zugrundeliegenden Vergütungssysteme (z.B. DRG) gegeben wird, sondern auch die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser, die Veränderungen in der Trägerschaft, die Sektorierung des Gesundheitswesens, die Morbidität etc. Natürlich ist die Ausgestaltung der Institutionen im Bereich der Selbstverwaltung (z.B. Gemeinsamer Bundesausschuss) rational, weil nur so eine bessere Partizipation erreicht werden kann, aber es besteht die Gefahr der Blockade und Suboptimierung (Mayntz 2010). Hinzu kommt die Tendenz jeder Institution, Funktion mit Selbsterhaltung und Selbstbeschäftigung zu verwechseln und letztendlich notwendige Entwicklungen zu blockieren. Es muss daher verstärkt darüber nachgedacht werden, wie die “Zivilgesellschaft”, damit ist hier gemeint: die nicht mit dem Gesundheitswesen verbundenen Gesellschaftsgruppen, Berufe, Verbände, Unternehmen, in das Thema Qualität und Sicherheit eingebunden wird, ein Ansatz, der in den USA z.B. mit der Leapfrog-Initiative erfolgreich beschritten wird (Galvin et al. 2005, Moran und Scanlon 2013). Das Thema Qualität und Sicherheit im Gesundheitswesen muss über den i.e.S. politischen Raum hinaus in den zivilgesellschaftlichen Bereich hineinwachsen, nur dann das framing funktionieren, nur dann hat das direction pointing Aussicht auf Erfolg. In aller erster Linie bedeutet das Setzen von Rahmenbedingungen aber die Etablierung eines Handlungsrahmens, eines conceptual frameworks, wie es in den USA durch “Crossing the Quality Chasm” des IOM (2001) bzw. in Großbritannien durch The NHS Outcome Framework 2013/2014 (NHS 2013B) etabliert werden konnte. Ein solches Rahmenkonzept ist handlungsleitend und für die Beteiligten letztlich handlungslegitimierend, eine wichtige Voraussetzung für die Einführung eines Instrumentes wie Pay for Performance - Qualitäts-orientierte Vergütung. Empfehlung 31: Rahmenbedingungen als politische Aufgabe Explizite Rahmenbedingungen bilden den Hintergrund für die Initiierung des politischen Prozesses, für die Implementierung, die Umsetzung und die Evaluation. Die Rahmenbedingungen betreffen die Koordination der Zuständigkeiten im Implementierungsprozess genauso wie das Setzen von Meilensteinen für die Akteure, die an der Einführung von P4P beteiligt sind, die Antizipation von Fehlentwicklung und hemmenden Faktoren, und die Integration in die anderen Entwicklungen des Gesundheitssystemes, mit denen P4P in Wechselwirkung tritt.
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7. Empfehlungen für die zukünftige Nutzung von P4P 7.7. Politische Verantwortung
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen