Heute hat die Betrachtung von Qualität und Sicherheit als Systemeigenschaften weite Verbreitung gefunden. So hat z.B. Marc Chassin (2013) die wunderbare Metapher “It’s not a rocket science” geschaffen: eine Rakete ist sicherlich kompliziert, das Gesundheitswesen aber komplex. Ein Problem wie die Händedesinfektion sei nicht mit “einfachen Methoden” anzugehen (s.a. Erasmus 2010), für ausbleibende Verbesserungen gäbe es (a) sehr viele ursächliche und beteiligte Faktoren, (b) jede Ursache bedürfe einer eigenen Intervention, und (c) für jedes Krankenhaus bzw. Gesundheitseinrichtung gelten andere Faktoren (Chassin 2013). Um die Bedeutung der Komplexität zu unterlegen, zieht er den Vergleich mit der Nuklearindustrie heran: ”Imagine a protocol that is as essential to the safety of a nuclear power plant as hand hygiene is to preventing infections in hospitals— it is inconceivable that workers in the power plant would exhibit a compliance rate of only 40 percent.” Die Komplexität im Gesundheitswesen kann also noch nicht verstanden worden sein, und der derzeitig sehr oft genutzte Rückgriff auf den Begriff der Organisationskultur ist - bei aller Bedeutung - wichtig, aber nicht hinreichend, denn außer der Einsicht, dass in einem Nuklearkraftwerk offensichtlich eine Organisationskultur etabliert werden konnte, die an eine Sicherheitskultur heranreicht, erklärt er nicht, warum im Gesundheitswesen bzw. Krankenhaus eine entsprechende “Kultur” bislang nicht geschaffen wurde (Chassin 2013). Hinzu kommt, dass nicht nur der Kontext, sondern auch die Interventionen, die in Ansatz gebracht werden, komplexer Natur sind. Die Situation wird also reichlich unübersichtlich: wir haben komplexe Interventionen (z.B. die Einführung von P4P, die ja nicht als Einzelintervention analog einer Medikamenteneinnahme zu betrachten ist) in einer komplexen Umgebung (z.B. einem Gesundheitssystem oder einem Krankenhaus) (Frolich et al. 2007). Diese “doppelte Komplexität” (zum Begriff vgl. Shojania 2013) bildet den Hintergrund für die notwendige und gewünschte wissenschaftliche Evaluation, von der “eindeutige” Ergebnisse erwartet werden. Ohne hier in extenso auf die Aufgabenstellung und das methodische Konstrukt der Versorgungsforschung eingehen zu können (vgl. hierzu Pfaff und Schrappe 2011), soll nur festgestellt werden, dass die Auseinandersetzung um die Frage geht, inwieweit in nicht-linearen, hochgradig interdependenten Systemen Einzelfaktoren isoliert werden können, die getrennt zu beobachten und im klassischen Ansatz des randomisierten Versuchs zu untersuchen sind. Besonders gilt dies für den Fall, dass komplexe Interventionen in komplexen Umgebungen (z.B. in Populationen) untersucht werden (s. Abb. 7). In jedem Fall sind Konzeptbildung, Pilotierung und spätere Implementierung der Ergebnisse immanente Bestandteile der Untersuchungen (Avorn und Fisher 2010). Der Medical Research Council in Großbritannien hat hierzu in zwei Memoranden Stellung genommen (MRC 2000, 2008), sah sich jedoch harscher Kritik durch Vertreter der Komplexitätstheorie ausgesetzt, die auch diesen Ansätzen ein falsches (zu mechanistisches) Verständnis  von Komplexität vorwarfen (z.B. Cohn et al. 2013, zusammenfassende Darstellung der Kontroverse s. Mühlhauser et al. 2011). Die Auseinandersetzung hat Parallelen zu derjenigen um die Bedeutung des randomisierten Versuchs bei Interventionen zur Patientensicherheit (Leape et al. 2002, Shojania et al. 2002). Ganz grundsätzlicher Art ist die Auseinandersetzung um das richtige Verständnis der Komplexitätstheorie, die sich um die o.g. Serie im BMJ (Plsek und Greenhalgh 2001, Wilson und Holt 2001, Plsek und Wilson 2001, Fraser und Greenhalgh 2001) ergab und in der den Autoren isbesondere eine Psychologisierung des Attraktoren- Konzeptes vorgeworfen wird (Paley 2010, Greenhalgh et al. 2010, Paley 2011). Weiter: 3. Motivation ..., 3.4. Konzeptioneller Rahmen
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3. Motivation, Organisation, System 3.3. “It’s not a rocket science! 3.3.2. Doppelte Komplexität
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
Tableau 23: Vergleich Kompliziert Ferrari Computer Gallen-OP Dienstanweisung Kondensation Kreuzworträtsel
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Abb. 7
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen
Abb. 7: Doppelte Komplexität. Die Versorgungsforschung (dunkle Felder) evaluiert komplexe Methoden bei individuellen Patienten, vor allem aber in Populationen (aus: Pfaff und Schrappe 2011).