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► Weiterhin zeigte sich das gesteigerte öffentliche Interesse an der Qualitäts- und Sicherheitsfrage daran, dass der Congress die CMS damit beauftragte, die Grundlagen für ein “Value-Based Purchasing”-Programm (VBP) (s. Tableau 11) als umfassenderes Vergütungssystem zu entwickeln, das der Qualität der Versorgung Rechnung trägt und nicht mehr allein die Leistungsmenge (Rosenthal 2008). Das VBP-Programm wurde im Jahr 2010 im Rahmen des Patient Protection and Affordable Care Act beschlossen und ist seit Ende 2012 implementiert, seit 1.10.2013 sind die finanziellen Regelungen im Krankenhausbereich aktiv (Brown et al. 2014, Chien und Rosenthal 2013). Das VBP-Programm entspricht insofern einer konzeptionellen Weiterentwicklung des P4P-Konzeptes, als dass nicht mehr allein die Qualität einer erbrachten Leistung (”quality-based purchasing”, Cannon 2006), sondern primär das Verhältnis von Qualität und finanziellem Aufwand, also die Effizienz der Versorgung, Gegenstand des finanziellen Anreizes ist (CMS 2011A, CMS 2011B, Ryan und Blustein 2012). Dieser Effizienz-Gedanke wird als Value (”quality in relation to the cost of care”, Tompkins et al. 2009) bezeichnet und wird bereits seit Anfang der 90er Jahre in den USA intensiv diskutiert (Wenzel 1992), gegenwärtig ist Value auch der Kernbegriff der gegen die Überversorgung mit nutzlosen bzw. schädlichen Verfahren gerichteten Choosing Wisely Initiative der National Physicians Alliance in den USA (Morden et al. 2014). Zudem geht es nicht mehr primär um Performance, sondern um Purchasing, im deutschen Sprachgebrauch am ehesten mit “Kontrahieren” zu übersetzen. Inhaltlich bezieht sich das VBP-Programm auf die sechs “Qualitätsdomänen” der National Quality Strategy des Department of Health and Human Services (HHS) (VanLare et al. 2012, s. Abb. 3), die einerseits Patientensicherheit und Klinische Versorgung betonen, andererseits aber mindestens gleichwertig die Patienten- und “Caregiver”-Erfahrungen (einschließlich der Patient-Reported Outcomes), die Koordination der Behandlung und die “Population or Community Health” unter Einschluss des Zugangs zur Versorgung (Access to Care) sowie letztendlich die Effizenz und Kostenreduktion in den Vordergrund stellen. Das aktuelle VBP-Programm ist sehr breit aufgestellt, neben dem Krankenhaussektor (Hospital-VBP) ist auch die Versorgung chronisch Nierenkranker mit einem eigenen Programm vertreten (QIP: End-Stage Renal Disease Bundled-Payment and Quality Incentive Program), und auch die ambulante Versorgung wird über den Physician Value-Based Payment Modifier  (PVBPM) adressiert, der erste finanzielle Auswirkungen im Jahr 2015 haben wird (VanLare et al. 2012, Tompkins et al. 2009, CMS 2011A, CMS 2011B, Chien und Rosenthal 2013, Ryan et al. 2014A). Alle Akutkrankenhäuser, die Medicare-Patienten behandeln, sind zur Teilnahme am Hospital-VBP verpflichtet. Derzeit werden bis zu 1% der Erlöse in die Zu- und Abschläge einbezogen, dieser Wert soll bis 2017 auf 2% steigen, zu diesem Zeitpunkt werden dann jährlich knapp 2 Mrd. $ nach Qualitätskriterien verteilt (Ryan und Blustein 2012C, zu weiteren Daten s. auch Brown et al. 2014). Es werden weitgehend die bereits aus dem Hospital-IQR Programm bekannten Indikatoren eingesetzt (s. Tableau 12), in erster Linie ● Prozessindikatoren und ● Patienten-Erfahrungen (im ersten Jahr nur diese beiden), weiterhin ● Patientensicherheitsindikatoren und ● Hospital-Acquired Conditions, ● nur in ausgewählten Fällen risikoadjustierte Ergebnisindikatoren. Im ersten Jahr wurden allein Prozess- und Patienten-seitige Indikatoren im Verhältnis von 70 zu 30% verwendet, ab dem 2. Jahr (2014) werden alle 5 Gruppen je 20% gewichtet (Ryan und Blustein 2012C). Bemerkenswert ist wiederum die große Bedeutung der Patientenerfahrungen sowie der große Anteil von insgesamt 60%, den die Patientensicherheitsindikatoren ausmachen, zu denen ja auch die Hospital-Acquired Conditions und Mortality-Indikatoren hinzurechnen sind. Ergebnisse können naturgemäß zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vorliegen, allerdings gibt es bereits jetzt Modellrechnungen über die finanziellen Auswirkungen. Es wird diskutiert, ob diese ausreichen, um wirklich Verbesserungen erreichen zu können (Werner et al. 2012). Tableau 12: Indikatoren des Hospital Value-Based Purchasing Programms der CMS (n. Ryan et al. 2012C) (1) Clinical process ● Acute myocardial infarction: fibrinolytic therapy received within 30 minutes of hospital arrival; primary percutaneous coronary intervention received within 90 minutes of hospital arrival ● Heart failure: discharge instructions ● Pneumonia: blood cultures performed in the emergency department before initial antibiotic received in hospital; initial antibiotic selection for community-acquired pneumonia in immunocompetent patients ● Infections associated with health care: prophylactic antibiotic received within 1 hour before surgical incision; prophylactic antibiotic selection for surgical patients; prophylactic antibiotics discontinued within 24 hours after surgery end time; cardiac surgery patients with controlled 6 a.m. postoperative serum glucose levels ● Surgery: surgery patients taking a beta-blocker before arrival who received a beta-blocker during the perioperative period; recommended venous thromboembolism prophylaxis ordered; appropriate venous thromboembolism prophylaxis received no more than 24 hours before surgery and up to 24 hours after surgery (2) Patient experience ● Communication with nurses ● Communication with physicians ● Responsiveness of hospital staff ● Pain management; communication about medicines ● Hospital cleanliness and quietness ● Discharge instructions ● Overall rating of hospital (4) Hospital-acquired conditions ● Foreign object retained after surgery ● Air embolism ● Blood incompatibility ● Pressure ulcer stages 3 and 4 ● Falls and trauma (includes fracture, dislocation, intra- cranial injury, crushing injury, burn, electric shock) ● Infections associated with vascular catheters ● Urinary tract infections associated with catheters ● Manifestations of poor glycemic control Weiter: 2. Langfristige Effekte, 2.5. Ambulanter Sektor: QOF
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2. Langfristige Effekte und Weiterentwicklung 2.4. Value-Based Purchasing
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
(3) Patient mortality ● Mortality at 30 days, acute myocardial infarction ● Mortality at 30 days, heart failure ● Mortality at 30 days, pneumonia  (5) Patient safety ● Composite measure of complication and patient- safety indicators (pressure ulcer, iatrogenic pneumothorax,  bloodstream infections related to central venous catheters,  postoperative hip fracture, postoperative pulmonary  embolism or deep vein thrombosis, postoperative wound  dehiscence, and accidental puncture or laceration) ● Mortality for selected medical conditions (composite)
Tableau 11: Value-based Purchasing  (VBP) gehört zu den Konzepten des Qualitätswettbewerbes: ● Public Reporting ● Pay for Reporting ● Pay for Performance (P4P) ● Non-Payment for Non-Performance ● Value-based Purchasing (VBP) VBP geht insofern über P4P hinaus, als dass primär die Effizenz der Versorgung, also die erreichte Qualität in Relation zu den aufge- brachten Mitteln, Vergütungsgegenstand ist.
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen