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Vor allem aber waren es die langfristigen Ergebnisse der beiden großen Studien, die in den USA (im Krankenhausbereich) und in Großbritannien (im ambulanten Bereich) durchgeführt wurden, die die Grenzen eines isolierten und voraussetzungslosen P4P-Einsatzes vor Augen führten, gleichzeitig aber wichtige Hinweise für die weitere Entwicklung und einen integrierten Einsatz gaben. Auf diesen Erfahrungen basiert vor allem das Value-Based Purchasing Programm (VBP) von Medicare, an dem alle Akutkrankenhäuser der USA teilnehmen (s. gesundheitspolitischer Hintergrund in den USA). Das größte P4P-Projekt im Krankenhausbereich war das Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project (HQIP) von Premier und den Centers of Medicare and Mediaids Services (CMS) (Grossbart 2006, Lindenauer et al. 2007; s. Tableau 9). Im Zweijahreshorizont konnte hier bei 266 Krankenhäusern, die P4P kombiniert mit Public Reporting einsetzten, an Prozess- Indikatoren zu fünf Krankheitsgruppen und an einem Composite-Indikator eine recht deutliche Verbesserung gegenüber einer Kontrollgruppe, die lediglich Public Reporting allein einsetzte, beobachtet werden (Lindenauer et al. 2007). Allerdings gab es bereits zu diesem Zeitpunkt bezüglich der Indikatoren zum Herzinfarkt eine große unabhängige Studie, die eine positive Wirkung von P4P in Abrede stellte (Glickman et al. 2007). In der Folge wurde die initial positive Wertung von HQIP durch drei große Untersuchungen mit langfristiger Perspektive relativiert: ► In einer ersten Untersuchung (Werner et al. 2011), die einen um zwei Jahre längeren Zeitraum als die Studie von Lindenauer et al. umfasste, war beim Composite-Indikator kein Vorteil der P4P-Häuser mehr festzustellen, allerdings konnten die P4P-Häuser die Verbesserung zwei Jahre schneller als die Kontrollen umsetzen (nach drei Jahren hatten 56% der P4P-Häuser einen Score von 90% erreicht gegenüber 32% der Kontrollen). Gerade bei P4P-Krankenhäusern, die hohe Zahlungen erhalten hatten (da sie viele Medicare-Patienten behandelt haben), war der Unterschied zu Kontrollhäusern, die bei Teilnahme an HQIP gleich hohe Zahlungen erhalten hätten, besonders groß, ein indirekter Hinweis auf die Bedeutung der Höhe des Anreizes. Außerdem waren die Qualitätsverbesserungen in Märkten mit geringer ausgeprägter Konkurrenz (regional wenige Häuser vorhanden, oder: Monopolstellung durch Konzentration) deutlich höher als in Märkten mit ausgeprägter Konkurrenz, da in den wettbewerbsintensiveren Märkten Qualitätsverbesserungen bereits durch Public Reporting stattgefunden hatten. Auch waren die Verbesserungen bei Krankenhäusern mit einer gesunden finanziellen Grundausstattung stärker als bei finanziell schwach aufgestellten Häusern (Werner et al. 2011). ► Die Erkrankungs-bezogene Langfristauswertung des HQIP durch Ryan et al. (2012B) zeigte dann über einen 6 Jahres- Zeitraum (2003-2009) keine Verbesserung der P4P-Häuser (P4P plus Public Reporting) gegenüber gematchten Kontrollhäusern (Public Reporting allein); alle beobachteten Krankenhäuser wurden besser in ihren Qualitätsdaten, ohne dass sich die beiden Gruppen jedoch unterschieden. Allerdings war bei den Interventionshäusern eine deutliche Abnahme der Varianz der Ergebnisse zu beobachten. Anders als vermutet, verbesserten sich die anfangs schlechteren Häuser nicht stärker als die Top- Häuser. Dies war auch zu beobachten, nachdem man 2006 begonnen hatte, neben der relativen Position der Häuser (an der Spitze Zuschläge, am “schlechten Ende” Abschläge) zusätzlich auch das Überschreiten eines definierten Schwellenwertes (Median der Performance in den Vorjahren aller Häuser) zu belohnen, damit auch die im Mittelfeld stehenden Krankenhäuser einen Anreiz haben, sich zu verbessern (zur monetären Kopplung s. Kap. 4.1., Abb. 11). ► In der dritten Studie konnte ebenfalls keine Verbesserung festegestellt werden, und zwar im Vergleich zwischen den 252 HQIP-Krankenhäusern und 3363 Kontrollhäusern (Public Reporting allein) anhand der 30-Tage Mortalität, also eines wichtigen Outcome-Parameters. Auch hier zeigte sich keine Veränderung bei den “poor performers” (Jha et al. 2012). (Fortsetzung: 2.3. HQIP: Gesundheitspolitischer Kontext in den USA)
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2. Langfristige Effekte und Weiterentwicklung 2.2. HQIP in den USA
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
Tableau 9: Das Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project (HQIP) wurde seit 2003 von den Centers of Medicare and Medicaid  (CMS) und der Premier Healthcare Alliance, einer Vereinigung von 2900 Krankenhäusern zum Zweck der Qualitätsverbesserung (2013), betrieben (Lindenauer et al. 2007). Die Teilnahme war freiwillig. Alle teilnehmenden 266 Krankenhäuser (63% der in Frage kommenden) hatten bereits an einem Benchmarking Projekt von Premier teilgenommen (Public Reporting). Bis zu 2% des Budgets wurde nach den Ergebnissen von 34 Prozessindikatoren als Zu- (bestes Dezil) oder Abschlag (schlechtestes Dezil) umverteilt (relativer Anreiz). Ab dem vierten Jahr (2007) wurde auch das Erreichen eines Performance-Medians finanziell vergütet (absoluter Anreiz) (Werner et al. 2011). Die Indikatoren gehörten zu klassischen Sets der JCAHO, der AHRQ und des NQF, sie betrafen ambulant erworbende Pneumonie, Herzinfarkt, chronische Herzinsuffizienz, Bypass-OP und Knie/Hüft-TEP. Insgesamt wurden in den ersten 5 Jahren 48 Mill. $ umverteilt. Das HQIP diente zur Vorbereitung des Medicare Value-Based Purchasing Program, das seit 2012 läuft.
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen