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► Höhe der monetären Bewertung: Implizit wird in den meisten Überlegungen davon ausgegangen, dass die Anreizwirkung von P4P unabhängig von der Höhe der Qualitäts-bezogenen Vergütung ist. In einem Review mit 8 randomisierten Studien war die Höhe des Anreizes nur in 4 Studien überhaupt genannt (Frolich et al. 2007). Über die Kosten, die den beteiligten Einrichtungen für die Erhebung der Qualitätsdaten (einschließlich Personalkosten) entstehen, hat keine Studie in diesem Review Angaben gemacht (Frolich et al. 2007). Im HQIP-Program in den USA wurden im ersten Jahr 850 Mill $. bei mehr als 3000 teilnehmenden Krankenhäusern bewegt, danach durchschnittlich 35.000$ pro Jahr pro Haus (Werner et al. 2011). Nimmt man für ein Krankenhaus einen zusätzlichen Vergütungsbestandteil in dieser Größenordnung an, dann ist es durchaus denkbar, dass der Messaufwand (Erhebung der Daten, Durchführung von zusätzlichen Untersuchungen, Bereitstellung entsprechender Strukturen und von Personal etc.) weitaus höhere Kosten verursacht als später als incentive gezahlt werden - wohlgemerkt, die Kosten fallen sofort an, die Zahlungen (eventuell) in der Zukunft. Für eine Beurteilung der notwendigen Höhe der Anreizzahlungen müssen außerdem die Opportunitätskosten mit einbezogen werden, also die Kosten, die dadurch entstehen, dass eine andere Option des Einsatzes dieser finanziellen Aufwendung nicht realisiert wird (entgangener Erlös) (Frolich et al. 2007). Die Opportunitätskosten sind im Gesundheitswesen sehr für das zugrundeliegende Vergütungssystem, in das P4P “eingebettet” ist, empfindlich. besonders dann, wenn von ihm ein starker Mengenanreiz ausgeht (z.B. Einzelleistungsvergütung, DRG). Es ist in diesem Fall äußerst fraglich, ob eine P4P-Vergütung auf institutioneller Ebene eher realisiert wird als eine zusätzliche Erlöseinheit (zusätzlicher Fall), die evtl. nur mit variablen und evtl. ohne zusätzliche sprungfixe Kosten zu realisieren ist: “chase the utilization dollars rather than the quality dollars(s. Damberg et al. 2009). Erschwerend kommt hinzu, dass die in Frage stehenden Erlöse (Qualitäts- bzw. Leistungs-bezogen) unterschiedlich diskontiert werden können (Diskontierung betrifft die Abwertung von Erlösen, die erst in Zukunft anfallen, “lieber 10€ heute als 20€ in einem Jahr” (Damberg et al. 2007)). Wird der Qualitäts-bezogene Erlösbestandteil z.B. erst im nächsten oder übernächsten Jahr gezahlt (auf der Basis der im laufenden Jahr durchgeführten Erhebung - ein sehr realistisches Szenario), der durch eine zusätzliche Leistung ausgelöste Erlös dagegen aber sofort, dann wird man sich selbst dann für die zeitnah zu realisierende Option der Fallsteigerung entscheiden, wenn der Qualitäts-bezogene Erlösbestandteil etwas höher liegt (Frolich et al. 2007). Die Gesamtsicht der Überlegungen macht es verständlich, dass einige mehr analytisch unterfütterte Untersuchungen für höhere P4P-Vergütungen plädieren (Chung et al. 2010, Ryan und Blustein 2011, Werner et al. 2011, Werner und Dudley 2012). Um die Höhe und damit potentielle Anreizwirkung des Qualitäts-bezogenen Erlösanteiles beurteilen zu können, muss man den Messaufwand berücksichtigen, die Opportunitätskosten einbeziehen und einer eventuellen Diskontierung Rechnung tragen. An dieser Stelle sei noch angefügt, dass auch die Finanzierungsseite Trade-offs zwischen Risiko und incentives zu beachten hat, denn die Leistungsanbieter werden ihrerseits höhere Preise verlangen, um das Risiko durch einen schwer einzuschätzenden Vergütungsbestandteil auszugleichen. So ist auch für die Finanzierungsseite die Betrachtung der Frage alternativer Verwendungszwecke der P4P-Mittel durchaus von Bedeutung (Prendergast 1999). ► Informationsasymmetrie und die Alternative der Einzelleistungsvergütung: Ohne den Überlegungen zur Integration von P4P in übergeordnete Vergütungssysteme vorzugreifen (s. unten), soll hier kurz auf Aspekte der principal-agent-Theorie eingegangen werden, die auf der Informationsasymmetrie zwischen Finanzierer (z.B. Versicherung) und Leistungserbringer beruht (der Einfachkeit halber wird es bei einem bipolaren System belassen, andere Akteure wie Staat, ständische Organsisationen etc. werden hier nicht berücksichtigt) (Nicholson et al. 2008, Frolich et al. 2007). Hätten beide Seiten den gleichen Informationsstand über die Realisierung einer qualitativ hochstehenden Behandlung, wäre es für den Finanzierer die beste Option, jeden der Bestandteile dieser Behandlung per Einzelleistungsvergütung “zu kaufen”. Dieses Informationsgleichgewicht liegt jedoch nicht vor, denn die Angehörigen der Gesundheitsberufe und die Organisationen des Gesundheitswesen verfügen über einen erheblichen Informationsvorsprung vor der Finanzierungsseite, wenngleich etwa durch Evidence-Based Medicine und durch daraus abgeleitete Leitlinien ein erheblicher Teil des Wissens “säkularisiert” worden ist, also der Allgemeinheit und somit auch den Finanzierungsseite zur Verfügung steht. In diesem Fall der Informationsasymmetrie muss sich die Versicherung (principal) darauf verlassen, dass sich der agent, also die Leistungserbringer, in ihrem Sinne verhält. Erschwerend kommt hinzu, dass der principal dies nicht oder nur sehr schwierig kontrollieren kann. Anreize wie P4P sind in dieser Situation grundsätzlich durchaus geeignet, den Informationsnachteil ex post auszugleichen, den die Finanzierungsseite ex ante gegenüber dem Leistungserbringer hat. Wenn sich jedoch die Informationsasymmetrie abschwächt, verliert P4P den Charakter eines Anreizes und wird zu einer (evtl. zusätzlichen) Zahlung im Sinne einer leistungsbezogenen (Einzelleistungs-)Vergütung (Werner und Dudley 2012, Wodchis et al. 2007). In diesem Fall wäre zu erwarten, dass die angereizte Leistung nach Beendigung des P4P-Programmes wieder zurückgeht; genau dies ist in dem mit viel Geld ausgestattetem, auf distinkte Leistungen zugeschnittenen QOL-Programm in Großbritannien zu beobachten gewesen (Lester et al. 2010). Folgende Fälle sind hier zu unterscheiden, die in der gegenwärtigen Diskussion wenig Beachtung finden, obwohl sie als relativ wirkmächtig angesehen werden müssen: ● die Qualitätsindikatoren, die Gegenstand der P4P sind, wurden bereits vorher durch andere Anreizsysteme (z.B. public  reporting) adressiert. In diesem Fall ist es den Partnern auf beiden Seiten bereits bekannt, “wo der Hund begraben liegt”, und eine eigentliche (zusätzliche) Anreizwirkung kann nicht mehr erzeugt werden, ganz abgesehen davon, dass durch den ceiling- Effekt das mögliche Verbesserungspotential schon ausgeschöpft ist (Damberg et al. 2009). Gleiches gilt für den Fall, dass Indikatoren sehr lange in Gebrauch sind, man muss sich daher an die alte Forderung halten, dass Indikatoren regelmäßig zu wechseln sind. ● bei den Qualitätsindikatoren handelt es sich um Indikatoren der Strukturqualität, die weitgehend bekannt sind - hier wird aus P4P ein reiner Investitionszuschuss. ● bei den Qualitätsindikatoren handelt es sich um Prozessindikatoren. Ganz gegen den üblichen Trend ist festzuhalten: um so mehr EBM, um so weniger sinnvoll ist P4P (Nicholson et al. 2008), denn wenn Prozessindikatoren durch EBM-gestützte Leitlinien derart vorgegeben sind, dass sie die Qualität der Leistung weitgehend abbilden (aufgehobene Informationsasymmetrie), ist eine Einzelleistungsvergütung sinnvoller und von der Anreizwirkung her auch effektiver (Damberg et al. 2007). Um ein Beispiel zu nennen: die Blutkultur vor erster Antibiotika-Gabe bei der ambulant erworbenen Pneumonie kann man auch direkt vergüten. Solche Indikatoren mit Nähe zur Einzelleistungsvergütung zeigen eine starke Tendenz zur Vernachlässigung anderer, nicht angereizter Leistungen (teaching to the test) und dazu, nach Beendigung des P4P- Programms auf das Ursprungsniveau zurückzufallen (Lester 2010). Anders ist es in Situationen, in denen die Informationsasymmetrie nicht aufgehoben ist, z.B. bei der Behandlung chronischer Erkrankungen. Prozessindikatoren z.B. zur Koordination wie Vollständigkeit der Informationsweitergabe sind sinnvoll, denn das Geschehen “dahinter” ist für die Finanzierungsseite nicht zu durchblicken, und sie dienen im Übrigen strategischen Zielen (s.u.). Ähnlich verhält es sich mit einem Indikator wie der Zahl der bearbeiteten Meldungen eines CIRS (Critical Incident Reporting System), der Benefit ist (wenn man den Indikator stichprobenartig kontrolliert) gegeben, die Informationsasymmetrie ist gewahrt. ● bei den Qualitätsindikatoren handelt es sich um Ergebnisindikatoren. Hier ist es kaum möglich, die Informationsasymmetrie aufzuheben, selbst bei einfachen Elektivleistungen ist es der Finanzierungsseite nicht bekannt, wie das optimale Ergebnis zustandekommt. Das Problem liegt hier jedoch beim starken Anreiz zu einer Risikoselektion, die einerseits schwer durch Risikoadjustierung zu neutralisieren ist, und andererseits kleine Einrichtungen systematisch benachteiligt (Nicholson et al. 2008). In der Konsequenz: P4P nur mit “frischen” Prozessindikatoren in komplexen Situationen mit aufrechterhaltener Informationsasymmetrie sinnvoll, die regelmäßig geändert werden. Weiter: 4. Ökonomie, 4.3. Behavioural Economics 
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4. Ökonomie 4.2. Höhe der monetären Bewertung, Informationsasymmetrie
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen