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Like it or not, Hospital Pay for Performance is here to stay” schließen Andrew Ryan und Jan Blustein ihren Artikel im NEJM (Ryan und Blustein 2012). Im Jahr 2017 werden allein im Value-Based Purchasing Programm (VBP) des Krankenhausbereichs knapp 2 Mrd. $ Qualitäts-bezogen umverteilt, derzeit handelt es sich noch um die Hälfte dieser Summe - jährlich. P4P, da gibt es keinen Zweifel, stellt im Gesundheitswesen international eine der wichtigsten Systeminnovationen der letzten Jahre dar. Warum ist das so, und dauert dieser Trend an? Der erste Grund ist offensichtlicher Natur: das Niveau von Qualität und Patienten entspricht nicht den Erwartungen (ausführliche Quellen-Angaben in Kap. 1.1., Tableau 34). Man hat die Hoffnung, mittels P4P einen Anreiz für “mehr Qualität” zu bieten. Wie die vorliegende Arbeit zeigt, kein Selbstläufer, aber grundsätzlich - bei richtiger Umsetzung - ein guter Gedanke. Der zweite Grund liegt in der Sektorierung des Gesundheitssystems und der rein sektoralen Perspektive, unter der die Akteure Kosten- und Qualitätsaspekte handhaben. Die MRSA-Problematik in Deutschland kann gut und gerne als “sectoral disease” gelten; warum denn vor der Einweisung screenen, “wenn ich das nicht bezahlt bekomme”? Paradigmatisch wird die Sektorierung durch das DRG-System repräsentiert: eine sektorale Pauschalierung mit ihren imposanten Auswirkungen auf Menge und Optimierung zulasten der Nachbarsektoren. Dem System ist es jedoch nicht möglich, das DRG-System zu verlassen, denn nur durch DRGs kann die notwendige Transparenz im stationären Sektor gewährleistet werden, die für die (spätere) weitergehende Integration der Sektoren insbesondere in Abgleich mit dem ambulanten Sektor notwendig ist. Solange die Integration und damit die Fortentwicklung des Gesundheitssystemes nicht weitergeführt wird, bleibt keine andere Möglichkeit, als allzu offentlichtliche Defizite des DRG- Systemes durch Vergütungselemente wie P4P “zu heilen” zu versuchen - ein schwieriger Weg, denn die ökonomischen Anreize des DRG-Systemes sind außerordentlich mächtig, viel wirkstärker als die einer Standard-P4P-Lösung. Es kommt in dieser Situation darauf an, die optimalen Einsatzbedingungen von P4P zu wählen und besonders solche Indikatoren zu identifizieren, die Koordination und Integration sowie die Behandlung chronischer Erkrankungen und die Prävention betonen. Der dritte Grund betrifft die gestiegene informationelle Selbstbestimmung der (zukünftigen) Patienten. Qualitätsdaten (z.B. §137 SGB V) sind in großen Mengen vorhanden, Public Reporting ist Usus geworden, also warum nicht danach bezahlen? Dieser nur zu plausible Gedanke ist nicht von der Hand zu weisen und wird mit jeder Berichterstattung und Diskussion über Sicherheits- und Qualitätsmängel stärker. Hinzu kommt die Möglichkeit, in P4P-Instrumente Patient-Reported-Outcomes und Indikatoren, die auf Patientenbeobachtungen beruhen, zu integrieren, so wie es international in den großen P4P Proframmen bereits der Fall ist. Es lohnt sich an dieser Stelle nochmals ein Blick auf die beiden Programme in den USA und in Großbritannien. So ist das VBP-Programm in den USA in mehrfacher Hinsicht bemerkenswert: (1) es basiert weitgehend auf Prozessindikatoren, für die eine Risikoadjustierung nicht notwendig ist, (2) 60% der Indikatoren beziehen sich auf Patientensicherheit (einschließlich nosokomialer Komplikationen und Sterblichkeit), (3) rund ein Viertel der Zahlungen gehen auf Indikatoren aus Patientenbefragungen bzw. Patient-Reported Outcomes (PRO) zurück, (4) das Programm richtet sich primär auf Effizienz (Qualität zu Kosten) und ist (5) als komplexes System eingebettet in ein umfassendes systemtheoretisches Konzept des amerikanischen Gesundheitswesens. Auch das QOL-Programm in Großbritannien basiert auf Prozessindikatoren und bezieht Patientenerfahrungen mit ein; es ist vor allem auf chronische Erkrankungen ausgerichtet, hat einen massiven Einstieg der Vergütung im ambulanten Bereich erbracht und weist einen breiten Public Health-Bezug auf. Empfehlung 2: P4P ist als langfristige Entwicklung zu etablieren Es gibt keine Alternative zum Einsatz von P4P, allerdings muss es kritisch, differenziert und integriert in andere Entwicklungen im Gesundheitswesen implementiert werden, denn in der derzeitigen Situation kann auf kein Instrument verzichtet werden, das die Qualitäts- bzw. Sicherheitsprobleme günstig zu beeinflussen verspricht. Aber P4P ist keine magic bullet, mit dem alle Defizite des Gesundheitssystemes geheilt werden können, es ersetzt keine genuine Weiterentwicklungsperspektive auf Systemebene (Beispiel DRG-System und Sektorproblematik). Weiter: 7. Empfehlungen für die zukünftige Nutzung von P4P, 7.3. Conceptual Framework 
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7. Empfehlungen für die zukünftige Nutzung von P4P 7.2. ”P4P Is Here To Stay!” 
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
Tableau 34: Qualitätsdefizite im deutschen Gesundheitsystem (s. Kap. 1.1.):  ● Kerndaten (z.B. OECD-Datensatz) ● Infection Control und Patientensicherheit (Behnke et al. 2013, Gastmeier und Geffers 2008, Ott et al. 2013, Schrappe et al. 2008) ● Varianz der Ergebnisse im regionalen Vergleich (Aqua-Institut 2013) ● Prozessuale Parameter wie z.B. Koordination der Behandlung (Schoen et al. 2005, zuletzt Schoen et al. 2011).
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen