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Das Quality and Outcome Framework (QOF) des National Health Service (NHS) in Großbritannien stellt das zweite, wissenschaftlich breit evaluierte P4P-Projekt dar. Es betrifft den ambulanten Primärarzt-Sektor (General Practitioner) und bezieht sich ebenso wie das HQIP in erster Linie auf Prozessindikatoren. Ähnlich wie beim VBP-Programm des CMS hat auch der NHS dem QOL eine umfassende Stragegie hinterlegt (Anonymous 1999, Campbell et al. 2007, NHS 2013B), die (ohne eine derart explizit systemtheoretische Fundierung wie in den USA) fünf Domänen umfasst und parallel zu entsprechenden Frameworks für Public Health und Adult Social Care implementiert wurde: ● Domain 1: Preventing people from dying prematurely ● Domain 2: Enhancing quality of life for people with long-term conditions ● Domain 3: Helping people to recover from episodes of ill health or following injury ● Domain 4: Ensuring that people have a positive experience of care ● Domain 5: Treating and caring for people in a safe environment; and protecting them from avoidable harm Das QOL startete im Jahr 2004 nach umfänglichen Diskussionen zwischen NHS und der britischen Ärzteschaft, die nur nach der Bereitschaft der englischen Regierung, das QOL-Programm mit erheblichen zusätzlichen Mitteln auszustatten, zu einem erfolgreichen Ende geführt werden konnten (Roland 2004). Im Jahr 2013/2014 waren insgesamt 123 Indikatoren (NHS 2013A) in Kraft, die sich wie folgt zusammensetzen: ● 95 klinische Indikatoren (Tableau 13), ● Public Health Domain (18 Indikatoren): Primärprävention KHK (2), Bluthochdruck (1), Adipositas (1), Rauchen (5), Screening Cervix-Ca. (4), Kindergesundheit (1), Müttergesundheit (1), Kontrazeption (3), ● Quality and Productivity Domain (9 Indikatoren, z.B. Teilnahme an Peer Review-Verfahren, Leitlinien, Patientensicherheit), ● Patient Experience Domain (1 Indikator). Über diese Indikatoren werden pro Praxis bis zu 1050 Punkte verteilt, die entsprechend vergütet werden. Es fällt sofort auf, dass das Spektrum der klinischen Indikatoren sehr viel breiter und sehr viel mehr auf chronische Erkrankungen ausgerichtet ist als beim HQIP-Programm, wo ja nur 5 klinische (v.a. akute) Krankheitsbilder einbezogen wurden; dieser Umstand ist für die allgemeine GP-Versorgung sicherlich adäquat. Es handelt sich fast ausschließlich um Prozessindikatoren. Für ein Teil der klinischen Indikatoren wird die Bereitstellung von Daten für Erkrankungsregister (z.B. chronische Herzinsuffizienz) gesondert vergütet. Weiterhin fällt die große Bedeutung der Public Health- sowie der organisatorischen Indikatoren auf (zu Beginn einschließlich IT-Ausstattung), außerdem ein hoch bewerteter Composite- Indikator zu Patient-Reported Outcomes. Ziel des Programms ist eine strukturierte, Team-basierte und auf Evidenz-gestützte Qualitätsindikatoren ausgerichtete Versorgung; seit 2009 liegt die Indikatorenentwicklung in den Händen des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (Gillem et al. 2012). Ein weiterer deutlicher Unterschied zu HQPI ist die Einführung von Exception Rules (s. Tableau 14), die es unter bestimmten Bedingungen erlauben, Patienten aus dem P4P-Programm herauszunehmen, insbesondere wenn Patienten-seitige Gründe für ein Nicht-Erreichen des angestrebten Ziels (z.B. Compliance bzgl. Impfungen) vorliegen (NHS 2013A). Diese Regelung soll einer Risikoselektion und Schlechterstellung (bzw. niedrigerer Attraktivität) von Praxen in sozial unterprivilegierten Wohngegenden entgegenwirken. Die zusätzlich ausgeschütteten Mittel sind sehr hoch, bereits im ersten Jahr konnte eine Praxis bis zu 42.000 Engl. Pfd. (etwa € 50.000.-) zusätzlich einnehmen, wenn alle 1050 Punkte erreicht wurden. In der ersten Periode der Umsetzung wurde 1 Mrd. Engl. Pfd. Qualitäts-bezogen verteilt, das entspricht einer 20%-igen Erhöhung des Budget für die Family Practitioners im United Kingdom (Roland 2004). Im Median wurden 83,4% der klinischen Qualitätsziele und im Median insgesamt 1003 Punkte erreicht, 230 der 8105 auswertbaren Praxen erreichten die maximale Punktzahl von 1050. Für im Median 6% der Patienten kam ein exception reporting zur Anwendung. In den Jahren 2009-2010 kamen die Praxen auf im Durchschnitt 937 Punkte bei einem “Punktwert” von 130 Engl. Pfd. (Gillem et al. 2012). Ähnlich wie beim HQIP-Programm kann auch hier zwischen den frühen Evaluationen, die eine gewisse Wirksamkeit zeigten, und den langfristigen Untersuchungen unterschieden werden, die den Optimismus etwas dämpften. In der Evaluation von Campbell et al. (2007) war in einer interrupted time-series Analyse die Qualitätsverbesserung insbesondere bei den Krankheitsbildern Asthma und Typ 2-Diabetes von dem langjährigen säkularen Trend einer langsamen auch ohne Intervention sichtbaren Verbesserung deutlich abzugrenzen, dieser Effekt war aber in den Jahren danach nicht mehr nachweisbar (Campbell et al. 2009). Dieser Effekt wurde als ceiling-Effekt interpretiert, eine Anhebung der Grenzwerte empfohlen (Doran und Roland 2010). Vor allem aber waren die nicht direkt vom P4P-Ansatz betroffenen Diagnosen von dem Verbesserungseffekt ausgeschlossen. Während die Patienten-orientierte Outcomes z.B. hinsichtlich Zugang und Erreichbarkeit besser wurden, war für die Kontinuität der Behandlung (vor allem hinsichtlich “persönlicher Arzt”) eine Verschlechterung zu verzeichnen. Besondere Aufmerksamkeit erlangte eine Studie, in der Kaiser Permanente in Californien im Primarztbereich zwei Indikatoren aus dem P4P-Programm herausnahm, die auch im NHS gleichzeitig aktiv waren (Screening des Augenhintergrunds bei Diabetes mellitus, Screening für Zervix-Carcinom), und zeigte, dass die erreichten Verbesserungen wieder auf den Ausgangsbereich zurückfielen (Lester et al. 2010). Zwei Systematische Reviews, die sich ausschließlich auf Studien zum QOL-Programm bezogen, erhärteten diese Ergebnisse (Gillem et al. 2012, Langdown et al. 2013). Die Verbesserungen werden ähnlich wie im HQIP zeitlich vorgezogen, Team-Arbeit und Veränderung der Rollen gefördert - andererseits beschreiben Patienten eine Verschlechterung in der persönlichen Kontiniuität der Betreuung als “Kosten” für die bessere Erreichbarkeit, nicht angereizte Krankheitsbilder profitieren nicht, und es gibt Befürchtungen, dass soziale Unterschiede, trotz exception rules, verstärkt werden. Weiter: 2. Langfristige Effekte, 2.6. Unerwünschte Nebeneffekte
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2. Langfristige Effekte und Weiterentwicklung 2.5. Ambulanter Sektor: QOF-Programm in Großbritannien
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
Tableau 13: Klinische QOF-Indikatoren 2013/2014 (NHS 2013A): Vorhofflimmern (4 Indikatoren) Sek. Prävention der KHK (6) Chronische Herzinsuffizienz (6) Bluthochdruck (5) Periphere arterielle Verschlusskrankheit (4) Schlaganfall und transitorisch-ischämische Attacke (7) Diabetes mellitus (16) Schilddrüsenunterfunktion (2) Asthma (4) Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (6) Demenz (3) Depression (2) Psychische Erkrankungen (10) Krebs (2) Chronische Niereninsuffizienz (4) Epilepsie (3) Lernstörungen (2) Osteoporose: sekundäre Fraktur-Prävention (3) Rheumatoide Arthritis (4) Palliativversorgung (2)
Tableau 14: Exception rules (2013/14) (NHS 2013A): Patients may be excepted if they meet the following criteria: A. Patients who have been recorded as refusing to attend review (...) B. Patients for whom it is not appropriate to review the chronic disease parameters due to particular circumstances (...) C. Patients newly diagnosed or who have recently registered with the contractor (...) D. Patients who are on maximum tolerated doses of medication whose levels remain sub-optimal. E. Patients for whom prescribing a medication is not clinically appropriate (...) F. Where a patient has not tolerated medication. G. Where a patient does not agree to investigation or treatment (informed dissent) (...) H. Where the patient has a supervening condition which makes treatment of their condition inappropriate (...) I. Where an investigative service or secondary care service is unavailable.
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen