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Es betrifft den institutionellen Rahmen, und es bezieht sich ausschließlich auf die ärztliche Vergütung, aber dieses Wortspiel bringt es trotzdem auf den Punkt: es geht nicht so sehr um die Frage “Was ist die richtige Vergütung ärztlicher Leistungen?”, sondern um das Problem “Wie vergütet man ärztliche Leistungen richtig?” (Molzberger 2011). Welches Vergütungssystem, welche Kombination von Vergütungselementen wirkt so, dass die Gesundheitsversorgung optimal gestaltet ist? Am Anfang steht folglich eine strategische, weitreichende Überlegung, die den Bedarf an Gesundheitsversorgung und Prävention reflektiert, und zwar unter den Bedingungen einer immer älter werdenden, in einigen Regionen des Landes auch geringer werdenden Bevölkerung, die vorhersehbar in erster Linie an chronischen, multiplen Erkrankungen leiden wird (SVR 2009). Die Versorgung von Akuterkrankungen muss bestehen bleiben, aber die Zukunft wird nicht ohne eine verbesserte Koordination und Integration der Versorgung zu gestalten sein, die für die Behandlung chronischer Erkrankungen unerlässlich ist - und nicht ohne eine gestärkte Prävention, damit das Auftreten von chronischen Erkrankungen verhindert oder zumindest hinausgeschoben wird. Defizite in Koordination (Schoen et al. 2005, zuletzt Schoen et al. 2011) und Prävention betreffen zwei der größten Qualitätsprobleme des deutschen Gesundheitssystems, ein weiteres die augenscheinlichen Defizite im Bereich der Patientensicherheit (Behnke et al. 2013, Ott et al. 2013, Schrappe et al. 2008). Es ist also Zeit zu realisieren, dass die im deutschen Gesundheitssystem angewendeten Vergütungssysteme weiterentwickelt werden müssen, und dies insbesondere zugunsten einer Qualitäts-Orientierung statt einer Orientierung auf die Menge der erbrachten Leistung und die Prozeduren-lastige Akutversorgung. Qualität statt Menge, dass ist die headline, unter der international die Diskussion um Pay for Performance (P4P) vor ca. 15 Jahren aufgenommen wurde und aktuell weitergeführt wird. Der politische Druck zur Implementierung von P4P ist erheblich, denn so unterschiedliche Gesundheitssysteme wie das der USA und von Großbritannien haben sich langfristig auf die Verwendung Qualitäts-bezogener Vergütungselementen festgelegt. Im Einzelnen handelt es sich um ● das umfassende und verpflichtende Value-based Purchasing Programm von Medicare in den USA (CMS 2011A, Belmont et al. 2011, Ryan et al. 2012, Chien und Rosenthal 2013) und ● das Quality and Outcome Framework mit jährlich neu justierten Indikatoren des National Health Service in Großbritannien (NHS 2013B). Auch in Deutschland lässt der Koalitionsvertrag der Großen Koalition vom 27.11.2013 den festen Willen erkennen, Qualität (z.B über den Mehrerlösausgleich) bei der Vergütung zu berücksichtigen.  In der vorliegenden Arbeit werden die bisherigen Ergebnisse zu P4P auf diesem Hintergrund dargestellt und in ihrer Bedeutung diskutiert. Obwohl das Konzept einer qualitätsorientierten Vergütung außerordentlich plausibel ist, haben die wissenschaftlichen Evaluationen der ersten groß angelegten Programme keinen durchschlagenden Erfolg gezeigt (s. Kap. 2). Aus diesem Grund ist es unumgänglich, sich ausführlicher mit den impliziten Annahmen, den Kontextfaktoren bei der Implementierung und der Konzeption der Evaluation von P4P zu beschäftigen. Ein solches conceptual framework wurde auch in anderen Gesundheitssystemen als Basis für die P4P-Einführung entwickelt (Crossing the Quality Chasm des IOM (2001) bzw. The NHS Outcome Framework 2013/2014 (NHS 2013B)). Ein solches Rahmenkonzept muss in der Lage sein, ● die Vielfalt der Faktoren, die auf das Verhalten der Leistungsanbieter einwirken und den Effekt von P4P mit beeinflussen, zu berücksichtigen, ● das Gesundheitssystem als Ganzes in seiner Reaktion auf P4P mit einzubeziehen, ● die Situationen, in denen P4P als wirksames Instrument sinnvoll einzusetzen ist, und die methodischen Anforderungen an die Gestaltung des Instrumentes zu charakterisieren, ● die eventuell auftretenden negativen Konsequenzen zu antizipieren, damit hier Gegenmaßnahmen getroffen werden können, ● P4P in das Zusammenspiel mit anderen Vergütungssystemen und anderen Qualitäts-relevanten Entwicklungen im Gesundheitswesen (z.B. Leitlinienentwicklung, Evidence-based Medicine und Infection Control) einzufügen, ● realistische Zielerwartungen für die Evaluation zu formulieren, und ● auf dieser Basis die politischen Entscheider realistisch zu informieren. Um einige konkrete Beispiele zu nennen, P4P dürfte nicht in der Lage sein, bei Einsatz parallel zu einem klassischen DRG- System dessen unerwünschten Wirkungen (z.B. Mengenanreiz, Förderung akutmedizinischer, operativ orientierter Leistungen) komplett auszugleichen und Qualität gegen diese Anreize zu verbessern (es kann aber sehr wohl bei gezieltem Einsatz einige Schwerpunkte anders setzen, z.B. Förderung der Behandlung chronisch erkrankter Patienten). Bereits an dieser Stelle kann darauf hingewiesen werden, dass der geringe Effekt von P4P im Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project  (HQIP) - Programm (s. Kap. 2.2.) zumindest teilweise auf der zu wenig beachteten Wechselwirkung mit dem DRG-System und dem für die Mehrheit dere Medicare-Patienten relevanten Fee for Service (Einzelfall)-Vergütung beruht. P4P kann weiterhin keine Qualitätsverbesserung erreichen, wenn die eingesetzten ökonomischen Anreize nicht ausreichen, z.B. weil sie quantitativ zu niedrig sind, ihre Zahlung unsicher erscheint oder zu weit in der Zukunft liegt (Diskontierung). P4P kann außerdem keinen Erfolg haben, wenn ein authentisches direction pointing durch die Politik fehlt, keine Richtung vorgegeben wird, oder die professionellen Werte verletzt werden. Zusammenfassung kann daher als erste Empfehlung formuliert werden: Empfehlung 1: Umfassendes Rahmenkonzept Pay for Performance (P4P) ist kein isoliert einzusetzendes Instrument, sondern nur im Zusammenhang mit zahlreichen Kontextfaktoren (z.B. anderen Vergütungselementen) wirksam. Die Implementierung, Weiterentwicklung und Evaluation von P4P kann folglich nur vor dem Hintergrund eines umfassenden Rahmenkonzeptes erfolgen, das sowohl die professionellen als auch die organisatorischen, ökonomischen und Systemfaktoren umfasst. Eine erkennbare Wirksamkeit von P4P ist nur dann zu erwarten, wenn durch eine vorangegangene strategische Analyse die Ansatzpunkte im Gesundheitssystem identifiziert werden konnten, die von P4P beeinflussbar sind. Das Kapitel 7 dieser Arbeit zum Thema “Empfehlungen” ist in sechs weitere Abschnitte aufgeteilt, die Empfehlungen zu den folgenden Themen enthalten: ► Hat P4P als Vergütungselement eine Zukunft? (Kap. 7.2.) ► Etablierung eines Rahmenkonzeptes (Kap. 7.3.) ► Welche Voraussetzungen sind für P4P als Feedback-Instrument notwendig? (Kap. 7.4.) ► Organisation und System (Kap. 7.5.) ► Ökonomische Fragestellungen und Annahmen (Kap. 7.6.) ► Politische Verantwortung (Kap. 7.7.) Weiter: 7. Empfehlungen für die zukünftige Nutzung von P4P, 7.2. “P4P Is Here To Stay!” 
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7. Empfehlungen für die zukünftige Nutzung von P4P 7.1. Allgemeines
Tableau 33: Definition von P4P (s. Kap. 1.2.): “Pay for Performance (P4P) im Gesundheitswesen basiert auf einer Qualitätsmessung durch definierte Indikatoren und koppelt die Qualität der Versorgung an Vergütungsbestandteile mit dem Ziel, die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern. P4P kann sich auch auf Qualität im Verhältnis zu den Kosten (Effizienz, value) beziehen.”
© Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Venloer Str. 30, D-50672 Köln Impressum
Schrappe, M.: P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen, Version 1.2.1.
M. Schrappe P4P: Aktuelle Einschätzung, konzeptioneller Rahmen und Handlungsempfehlungen