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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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16.08.2018 Vorstellung des “APS-Weißbuch Patientensicherheit - Sicherheit in der Gesundheitsversorgung: Neu denken, gezielt verbessern”   (Fortsetzung 3) Pressekonferenz im Bundespressehaus, Berlin 3. Interventionen zur Verbesserung - Komplexe Mehrfachinterventionen oder Complex Multicomponent Interventions Keine Diskussion zum Verständnis und keine Zahlen über die Häufigkeit können etwas nützen, wenn man nicht in der Lage ist, daraus praktische Konsequenzen abzuleiten, die eine nachweisbare und anhaltende Verbesserung zur Folge haben. In der Vergangenheit sind international und in Deutschland (z.B. durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit) bereits sehr viele Maßnahmen entwickelt worden, z.B. zur Vermeidung von Rechts-Links- Verwechselungen. Es hat sich aber herausgestellt, dass solche Maßnahmen, die an einem einzigen Punkt ansetzen (z.B. Entwicklung einer entsprechenden Checkliste), nicht zu einem durchschlagenden und vor allem anhaltenden Erfolg führen. In den letzten 10 Jahren hat daher eine internationale Entwicklung große Aufmerksamkeit erhalten, die auf der Kombination von gleichzeitig eingeführten Maßnahmen beruht, die das gleiche Ziel verfolgen, aber von ganz unterschiedlichen Ansatzpunkte ausgehen. Das prominenteste Beispiel ist die sog. Michigan-Keystone- Studie, die im Weißbuch ausführlich dargestellt und diskutiert wird (s.u.). Durch eine solche Mehrfachintervention konnte die Häufigkeit von Katheterinfektionen bei schwerkranken Intensivpatienten von 7/1000 Patiententage auf letztlich unter 1/1000 Patiententage vermindert werden. Diese Mehrfachintervention umfasste zum Beispiel - eine Leitlinie zur adäquaten Behandlung (hier: Hygiene-Richtlinien), - Team-Trainings zur Förderung des Bewusstseins, dass es sich um eine Team- Aufgabe handelt, - Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheitskultur, - Maßnahmen zur sichtbaren Verantwortungsübernahme durch die Führungsebene, - vergleichende Zahlen zur Häufigkeit des Unerwünschten Ereignisses (a) im vorher-nachher-Vergleich und (b) im Vergleich zwischen den teilnehmenden Einrichtungen. Da es sich um eine der schwersten Komplikationen handelt, von denen Patienten im Krankenhaus betroffen werden können, ist dies eine Maßnahme, die vermeidbare Todesfälle in der Krankenhausbehandlung sichtbar vermindern kann. In Deutschland sollten erhebliche Anstrengungen unternommen werden, solche „Complex Multicomponent Interventions“ (so der Fachterminus1, 2) breit zu entwickeln und zu implementieren. Es ist eine enge und weite Form des Begriffes der Komplexen Mehrfachintervention zu unterscheiden. Die enge Form kombiniert mehrere Interventionen, die auf der gleichen Ebene liegen (z.B. mehrere Hygiene-Maßnahmen, sog. bundle-interventions), die weite Form stellt dagegen Interventionen zusammen, die auf unterschiedlichen Ebenen liegen und vor allem unterschiedliche Wirkmechanismen umfassen (z.B. Hygiene-Maßnahmen, Teamtrainings, Interventionen zur Verbesserung der Sicherheitskultur). Die weite Form stellt die eigentlich charakteristische Variante der CMCI dar. Im APS-Weißbuch wird auf dieser Basis folgende Definition von Komplexen Mehrfachinterventionen (Complex Multicomponent Interventions, CMCI) entwickelt: Grundsätzlich sind bei den CMCI folgende Komponenten nachweisbar: - primäre Intervention: eine Intervention stellt immer den primären Anstazpunkt dar, z.B. die Einführung einer Checkliste, und sollte idealerweise evidenzbasiert sein; - technische Komponente: heute meist als digitale Unterstützung, steht meist sehr im Vordergrund; - die Systemkomponente: politische Schwerpunktsetzungen, Normengebung, Vergütung und Vergütungselemente (das klassiche Beispiel: die Auswirkungen einer DRG-Vergütung); - Patienten als zentrale Akteure: Grad der Involvierung der Patienten; - die organisatorische Komponente: Führungsverständnis, Team-Strukturen etc.; - Lernen als zentrale Funktion: Messung und Feedback. Im Gutachten wird ausführlich auf die Wirksamkeit der CMCI eingegangen. In Kapitel 6 und Kapitel 7 werden die gesundheitspolitischen Implikationen dargestellt und eine neue “Agenda Patientensicherheit” entwickelt. Die Forderungen werden auf der nächsten Seite summarisch genannt. Weiter zu Fortsetzung 4: Agenda Patientensicherheit des APS. Literatur 1 Berwick, D.M. (2008): The Science of Improvement. JAMA 299: 1182-84 2 Guise, J.-M., Chang, C., Viswanathan, M., Glick, S., Tradwell, J., Umscheid, C.A., Whitlock, E., Fu, R., Berliner, E., Paynter, R., Anderson, J., Motu’apauaka, P., Trikalinos, T. (2014B): Methods for Systematic Reviews of Complex Multicomponent Health Care Interventions. Agency for Healthcare Research and Quality Evidence- based Practice Center, Rockville, USA, AHRQ Publication No. 14-EHC003-EF, March 2014
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Die sog. Michigan-Keystone-Studie als Prototyp der Complex Multicomponent Interventions (CMCI, Komplexe Mehrfachinterventionen) • In der im Jahr 2006 von Peter Pronovost et al. veröffentlichten Studie konnte in einem time series-Design auf der Basis von 375.757 Kathetertagen auf 103 Intensivstationen eine Verminderung der mittleren Katheter-bedingten nosokomialen Sepsis (der nosokomialen Infektion mit der höchsten Mortalität) von 7,7 auf 1,4/1000 Kathetertage nachgewiesen werden.  • Das eingesetzte „CLABSI-bundle“ (Central Line Associated Bloodstream Infection) bestand aus dem Team-basierten Comprehensive Unit-Based Safety Program (CUSP) und fünf weiteren Maßnahmen (Händehygiene, Chlorhexidin als Desinfektionsmittel, Barrieremethoden bei der Implantation, V. subclavia als Lokalisation, regelmäßiger Review einschließlich schnellstmöglicher Entfernung).  • Die Verbesserung war anhaltend und konnte in einer retrospektiven, über die Einbeziehung einer Vergleichsgruppe aus der umgebenden Midwest-Region kontrollierten Auswertung (95 Krankenhäuser aus Michigan vs. 364 Krankenhäuser aus der Umgebung) bestätigt werden (retrospektives quasi-experimentelles time series-Design. • Außerhalb von Michigan konnten die Ergebnisse auch in einer Cluster-randomisierten Studie nachvollzogen und dadurch auf ein höheres Evidenzlevel gehoben werden: Unter Beteiligung von 45 Intensivstationen aus 35 Krankenhäusern wurde in der Interventionsgruppe die Rate an Katheterinfektionen von 4,48/1000 Kathetertage auf 1,33/1000 Tage reduziert, ein Effekt, der sich auch nach Beendigung der Studie fortsetzte (nach 19 Monaten unter 1/1000 Kathetertage); die Werte der Kontrollgruppe lagen bei 2,71 vor und 2,16 nach Intervention, aber auch hier nach 122 Monaten unterhalb von 1/1000 Kathetertage.  • Die Michigan-Studie wurde außerdem in Spanien erfolgreich repliziert, allerdings war das CLABSI-bundle in Großbritannien und in Brasilien nicht vom säkularen Trend (der ohne Intervention stattfindenden Verbesserung) abzugrenzen. Dies ist als Hinweis auf die bekannte Tatsache zu werten, dass CMCI’s stark Kontext-abhängig eingesetzt werden müssen. (APS-Weißbuch, Kap. 5.7.) Definition: Komplexe Mehrfachinterventionen (Complex Multicomponent Interventions, CMCI) Eine komplexe Mehrfachintervention addressiert Organisationen oder Systeme, ist aus mehreren Bestandteilen zusammengesetzt, die die Eigenschaften eines komplexen Systems zeigen (Überadditivität der Wirkung, Sensitivität gegenüber Anfangsfehlern), und trifft im Sinne der Doppelten Komplexität auf einen komplexen, aktiven Kontext, so dass mit dem Auftreten paradoxer oder in ihrem Ausmaß unerwarteter Wirkungen gerechnet werden muss (Resonanz und Emergenz). Bei der Evaluation ihrer Wirkung müssen Interaktionen zwischen Beobachtungsvorgang und Intervention, Gegenstand und Kontext beachtet werden. (APS-Weißbuch, S. 507)
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