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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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16.08.2018 Vorstellung des “APS-Weißbuch Patientensicherheit - Sicherheit in der Gesundheitsversorgung: Neu denken, gezielt verbessern”    (Fortsetzung 1) Pressekonferenz im Bundespressehaus, Berlin 1. Zum grundlegenden Verständnis von Patientensicherheit Das grundlegende Verständnis, das Konzept und die Begriffsbestimmung von Patientensicherheit wird in Kapitel 1 und 2 diskutiert. Im ersten Kapitel wird in einer historischen Betrachtung die Entwicklung seit der Veröffentlichung von To Err Is Human durch das IOM im Jahr 1999 (in den USA) und vergleichend die Entwicklung seit Gründung des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. in Deutschland im Jahr 2005 dargestellt. Die Hauptbotschaft besteht darin, dass das Thema Patientensicherheit trotz seiner kategorialen und selbsterklärenden Bedeutung ein Kontext-bezogenes Thema darstellt. Obwohl es also im Sinne des Primum nil nocere-Gebots eine fast absolute Bedeutung ausstrahlt, kommt es trotzdem zur Durchsetzung seiner Anliegen nicht umhin, sich seiner Kontextbezogenheit bewusst zu werden. Nur so können Allianzen und Kooperationen mit anderen Themen und Strömungen im Gesundheitswesen und der Gesellschaft eingegangen werden. Um diesen Kontextbezug herzustellen, müssen die eigenen Ziele definiert und kommuniziert werden, und zu diesem Zweck sollten sie nachvollziehbar dargestellt und systematisiert werden. Dieses Thema bildet den ersten Teil von Kapitel 2, das sich nach dem mehr erzählerischen Einstieg in Kap. 1 jetzt der systematischen der Analyse des Begriffsgebäudes und der bestehenden konzeptionellen Ansätze widmet. Auch Don Berwick geht in seinem Geleitwort ganz zentral auf diese “Zielorientierung” ein (”Triple Aim” Konzept1). Als Vorschlag wird im Weißbuch auf den dreidimensionalen Orientierungsrahmen  aus Qualität 2030 zurückgegriffen, der die folgenden Dimensionen unterscheidet: - Perspektive der Betrachtung (sog. Perspektivdimension, z.B. Patienten- oder regionale Perspektive statt der vorherrschenden Anbieterperspektive), - Strukturdimension: welche Bedeutung hat der jeweilige Aspekt von Patientensicherheit bzgl. der strukturellen Grundprobleme eines Gesundheitswesens (in Deutschland v.a. bzgl. der Sektorproblematik), und - der Bedarfsdimension, nämlich der Frage, ob dem aktuellen Morbiditätsspektrum überhaupt Rechnung getragen wird, denn statt der früheren Orientierung an operativ zu behandelnden Akuterkrankungen stehen wir aufgrund der demographischen Entwicklung ja zumehmend chronischen Mehrfach- erkrankungen gegenüber. In Deutschland wird immer noch fast ausschließlich die Perspektive der Einrichtungen und der operativen Akuterkrankungen diskutiert (z.B. Komplikationen einer Hüft-OP), was sicherlich auch mit dem dominierenden Vergütungssystem (DRGs) zusammenhängt, das Prozduren in den Vordergrund stellt. Bei einer alternden Gesellschaft sind jedoch neben diesen Aspekten Probleme in der Betreuung chronische Mehrfacherkrankungen viel relevanter, und es sollte dabei nicht allein die Anbieter-, sondern vordringlich die regionale und Patientenperspektive eingenommen werden. Denn Patienten fragen in erster Linie nach - der zuverlässigen Weitergabe von Informationen, - die Kooperation der behandelnden Einrichtungen, - der Koordination der Behandlung und - der kommunikativen Interaktion mit ihren Behandlern hinsichtlich Art ihrer Erkrankung, Therapie und Unterstützung. Am schwersten verständlich, praktisch aber von oberster Bedeutung ist die Strukturdimension (s. hier) . Patientensicherheit wird nicht im luftleeren Raum diskutiert, sondern jede diesbezügliche Aktivität hat ihre strukturellen Implikationen. Wenn wir Komplikationen nach operativen Eingriffen in den Vordergund stellen, richten wir den Fokus (der Verbesserung) auf die stationäre operative Versorgung. Wenn wir die Sicherheitsprobleme der Polypharmakotherapie im Alter in den Vordergrund stellen, sind wir aber sehr viel näher am neuralgischen Punkt unseres Gesundheitssystems: der Kooperation und Koordination der Versorgung. So sehr Patientensicherheit als oberstes Ziel zu verstehen ist, so sehr nimmt dieses Thema - unvermeidlich - stets Bezug auf die Gestaltung des Systems. Die Zielorientierung wird später in Kapitel 5.2. konkretisiert, z.B. hinsichtlich der Thematik unterlassener Maßnahmen. Hier besteht ja die Besonderheit, dass behandlungsbezogene Unerwünschte Ereignisse schlichtweg nicht auftreten können, weil die Behandlung gar nicht durchgeführt wurde, und das Unerwünschte Ereignis im entgangenen Nutzen der unterlassenen Behandlung besteht (plus die Komplikationen der evtl. alternativ durchgeführten Behandlung). Die Nutzen-Perspektive ist folglich von großer Bedeutung. Hierbei bleibt Kapitel 2 jedoch nicht stehen. Im Anschluss an die Thematik Kontextbezug und Zielorientierung wird als Schwerpunkt eine Analyse der wichtigsten theoretischen Grundkonzepte vorgenommen, mit denen das Thema Patientensicherheit interpretiert wird (”die sechs Schulen”). Im Einzelnen handelt es sich um - den Patienten-orientierten Zugang (der an erster Stelle zu stehen hat), - das Werte-basierte Verständnis (die professionelle Herangehensweise) - der Prozess-orientierte Zugang (”Fehlerkette”), - der wahrnehmungspsychologische Zugang (Kognition, Teams und Human Factors), - der organisationstheoretische Zugang (organisatorisches Lernen und Risikomanagement) und - der system- und komplexitätstheoretische Zugang einschließlich des zentralen Phänomens der Emergenz. Diese sechs Zugänge haben unterschiedliche “Einsatzgebiete”, so kann der einfache Prozess-orientierte Zugang durchaus für die akute Analyse von Schadenssituationen sinnvoll einzusetzen sein und liegt ja auch den einfachen quantitativen Erhebungen z.B. auf nationaler Ebene zugrunde (”Zählen von Unerwünschten Ereignissen”). Für die Erklärung von Ereignissen, die aus “dem Nichts” vor allem bei erfahrenen Teams auftreten (sog. emergente Phänomene), sind diese Ansätze jedoch zu linear und zu einfach, hier sind wahrnehmungspsychologische und systemtheoretische Ansätze notwendig. Auf dieser Basis wird ein Konzept entwickelt, das allen sechs Zugängen ihre spezielle Bedeutung zuweist (s. Abb.). Im Zusammenhang mit diesen Überlegungen wird eine aktualisierte Definition von Patientensicherheit entwickelt. Traditionell wird Patientensicherheit als “Abwesenheit von Unerwünschten Ereignissen” interpretiert (so auch durch das IOM 1999, vgl. auch die vierte Auflage des überarbeiteten QM-Glossars, Sens et al. 20182). Diese Auffassung hat durchaus ihre Berechtigung, führt auf lange Sicht jedoch zu erheblichen Schwierigkeiten, denn eine Einrichtung, die keine Unerwünschten Ereignisse aufweist, muss deshalb noch lange nicht “sicher” sein (sondern kann unmittelbar vor einer Serie von schwersten Ereignissen stehen). Man muss also tiefer in den “Maschinenraum” von Organisationen und Systemen schauen, um zu verstehen (und später messen zu können), wie diese Einrichtungen Patientensicherheit verwirklichen. Das Weißbuch legt hier das überarbeitete Throughput- Modell der Versorgungsforschung (s. 2. Auflage des Lehrbuch Versorgungsforschung3) zugrunde. Im APS-Weißbuch Patientensicherheit wird daher der Begriff der “Verwirklichung” von Patientensicherheit in den Mittelpunkt gestellt (alternativer Begriff “Bereitstellung”), denn Sicherheit kann nicht einfach “produziert” werden, wie der Begriff des Risikomanagements insinuiert. Sicherheit ist vielmehr eine Resultante aus einer Eigenschaft von Organisationen und Systemen, die sich auf das Umgehen mit Sicherheitsproblemen bezieht, und ihrer Innovationskompetenz, die beschreibt, ob sie die notwendigen Veränderungen umsetzen kann. Der Begriff der Innovationskompetenz wird aus dem Konzept der Implementierungsforschung und  Improvement Science abgeleitet. Es wird daher eine Definition vorgeschlagen, die die traditionellen Ansätze als “Zustand” bewahrt, aber ansonsten weit darüber hinausgeht: Definition: Patientensicherheit Patientensicherheit ist das aus der Perspektive der Patienten bestimmte Maß, in dem handelnde Personen, Berufsgruppen, Teams, Organisationen, Verbände und das Gesundheitssystem 1. einen Zustand aufweisen, in dem Unerwünschte Ereignisse selten auftreten, Sicherheitsverhalten gefördert wird und Risiken beherrscht werden, 2. über die Eigenschaft verfügen, Sicherheit als erstrebenswertes Ziel zu erkennen und realistische Optionen zur Verbesserung umzusetzen, und 3. ihre Innovationskompetenz in den Dienst der Verwirklichung von Sicherheit zu stellen in der Lage sind. Diese Definition hat für die Entwicklung zukunftsorientierter Konzepte eine enorme Bedeutung. Zunächst richtet sie hinsichtlich der Verwirklichung von Patientensicherheit den Fokus verstärkt auf die Analyse der Hemmnisse im Innenraum der Einrichtungen. Warum werden Vorschläge zur Verbesserung der Patientensicherheit nicht schneller und effektiver umgesetzt, warum haben wir noch keine sichtbaren Erfolge zu verzeichnen? Hier setzt zunächst die organisationstheoretische Analyse an: es sind die Expertenorganisationen mit ihrer großen Autonomie der Experten, die mehr auf ihre Fachlichkeit und Professionen ausgerichtet sind als auf die Gesamtorganisation, und die aufgrund ihrer langjährigen, auf Standards ausgerichteten Ausbildung mit Unsicherheit zu leben gelernt haben. Was heute als positives Merkmal resilienter Organisationen positiv geschätzt wird, verkehrt sich in Expertenorganisationen in ihr Gegenteil: diese Organisationen nehmen Unsicherheit nicht als Problem wahr und sehen hier auch keinen Handlungsbedarf, vor allem wenn das Problem von außen aufgerufen wird. Neben dieser Intrinsischen Unsicherheit (s. auch hier) spielt das Innovationsparadoxon eine große Rolle, nämlich die Diskrepanz zwischen der Innovationsgeneigtheit der Experten hinsichtlich fachlicher Produktinnovationen und der Innovationsabgeneigtheit der Experten, wenn es um extern motivierte Struktur- und Prozessinnovationen geht (s. hier). Eine dritte, im APS-Weißbuch neu entwickelte Barriere besteht in der “Persistenz der apersonalen Regelgebundenheit”, womit der Umstand beschrieben wird, dass aufgrund der auf Standards begründeten Ausbildungsstrategien der Gesundheitsberufe immer zuerst gefragt wird, ob die Regeln richtig abgearbeitet wurden, ungeachtet der konkret vorlilegenden Schädigung. Hauptsache die Regeln bleiben intakt - dann ist alles “richtig gemacht worden”. Diesse sehr ausführliche Analyse hat eine weitere, entscheidende Konsequenz, auf die besondes in den Kapiteln 5.3. und 5.4.  eingegangen wird: man darf sich bzgl. der Maßnahmen zur Verbesserung von Patientensicherheit keinesfalls entmutigen lassen, aber man braucht tiefer gehende Maßnahmen, insgesamt bedarf es einer deutlichen Intensivierung der Anstrengungen. Diese müssen bei den Teams als kleinste organisatorische Einheit genauso ansetzen wie auf der Führungsebene, die viel stärker als bislang in die Verantwortung genommen werden muss. Teams müssen nachweisbar und verpflichtend in Team-Trainings geschickt werden, und diese Trainings müssen besonders darauf angelegt sein, die intrinsische Unsicherheit zu überwinden und die Ebene der Regeln (rules) zu erreichen. Es müssen vor Ort Patientensicherheitsbeauftragte installiert werden, und auf der Geschäftsführungsebene muss gesetzlich vorgeschrieben werden, dass eine persönlich-verpflichtende Zuordnung der Funktion eines Chief Patient Safety Officers vorgenomme wird. Gleiches gilt für die Aufsichtsrats-Ebene, wo ebenfalls eine entsprechende Aufgabenverteilung in der Geschäftsordnung vorgenommen werden muss. Zur Fortsetzung 2: Quantifizierung bzw. Bestimmung von Patientensicherheit  Literatur 1 Berwick, D.M., Nolan, T.W., Whittington, J.: The Triple Aim: Care, Health, and Cost. Health Aff. 27, 2008, 759-69 2 Sens, B., Pietsch, B., Fischer, B., Hart, D., Kahla-Witzsch, H., Lührs, V., Nothacker, M., Paschen, U., Rath, S., Rode, S., Schneider, K., Schrappe, M.: Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 4. Auflage, GMS Med. Inform. Biometr. Epidemiol 14, 2018, doi: 10.3205/mibe000182, Zugriff über https://www.egms.de/static/de/journals/mibe/2018-14/mibe000182.shtml (letzter Zugriff 13.8.2018) 3 Schrappe, M., Pfaff, H.: Einführung in die Versorgungsforschung. In: H. Pfaff, E. Neugebauer, G. Glaeske, M. Schrappe (eds.): Lehrbuch Versorgungsforschung, 2. vollst. überarb. Auflage. Schattauer Verlag, Stuttgart 2017, 1-68
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Abb.: Synopse der “sechs Schulen”, die als Konzepte für den Begriff der Patientensicherheit diskutiert werden (s. Text).
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