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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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22.11.2016 Vor 50 Jahren, im Jahr 1966, wurde von Avedis Donabedian der Artikel “Evaluating the Quality of Medical Care” in The Milbank Quarterly veröffentlicht (1). Dieses Jubiläum sollte man wirklich nicht so einfach verstreichen lassen: die Publikation “Evaluating the Quality of Medical Care von A. Donabedian im Jahr 1966 (The Milbank Quarterly 44 (3), 1966, 166-203) ist auch heute noch brandaktuell. Manchmal kann man es kaum glauben, mit welcher Weitsichtigkeit Donabedian die Begriffe zur Qualität im Gesundheitswesen beschrieben hat, so dass sie noch ein halbes Jahrhundert später nichts an Aktualität eingebüßt haben. Und es lohnt sich, den Artikel (der unverändert im Jahr 2005 nochmals in der gleichen Zeitschrift veröffentlicht wurde (83 (4), 2005, 691-729)) noch einmal gründlich zu lesen, zahlreiche Diskussionen aus der gegenwärtigen Gesundheitspolitik werden berührt. Nicht nur, dass Donabedian sich ganz eindeutig auf die Qualität der therapeutischen Beziehung zwischen Patient und Arzt bezog, obwohl eigentlich die Einführung der ersten Managed Care Strukturen und deren organisatorischen Probleme in der Luft lagen (später wandte er sich dann durchaus dieser Problematik zu (2)). Sondern vor allem, weil er die zentralen Begrifflichkeiten und Konzepte auf den Punkt brachte. So schrieb er im Kapitel Definition of Quality” ganz lakonisch: The assessment of quality must rest on a conceptual and operationalized definition of what the ’quality of medical care’ means. und fährt dann fort: As such, the definition of quality may be almost anything anyone wishes it to be, although it is, ordinarily, a reflection of values and goals current in the medical care system and in the larger society of which it is a part. Besser kann man die Notwendigkeit der Zielorientierung jeglicher Initiative zur Qualitätsverbesserung nicht darstellen - Qualität und Qualitätsbestimmung ist das Ergebnis eines gesellschaftlichen und interpersonellen Aushandlungsprozesses. Auch äußert er sich vorsichtig- skeptisch zum Thema der ausschließlichen Outcome-Orientierung, denn obgleich Many advantages are gained by using outcome as the criterion of quality in medical care gibt es damit mannigfaltige Probleme: The first of these is whether the outcome of care is, in fact, the relevant measure. (...) Many factors other than medical care may influcence outcome, and precautions must be taken to hold all significant factors other than medical care constant if valid conclusions are to be drawn. (...) Even the face valildity that outcomes generally have as criteria of success or failure, is not absolute. Natürlich werden die Outcome-Indikatoren von ihm nicht komplett verworfen, aber er diskutiert sie (ebenso wie Prozess- und Stukturindikatoren) kritisch. Sehr aktuell und sehr politisch ist außerdem seine klare Trennung von Reliabilität und Validität der Messinstrumente, die bei uns ja regelmäßig durcheinander gebracht werden: Reliabilität bezieht sich auf die Zuverlässigkeit des Messvorganges, die Validität des Indikators jedoch auf die tatsächliche Beschreibung (Vorhersage) der Qualität: The effectiveness of care as has been stated, in achieving or producing health and satisfaction, as defined for its individual members by a particular society or subculture, is the ultimate validator of the quality of care. The validity of all other phenoma as indicators of quality depends, ultimately, on the relationship between these phenomena and the achievement of health and satisfaction. Also: im Grunde ist das einzig relevante Kriterium der Qualität die Wirksamkeit (effectiveness) der Behandlung. Ein Indikator stellt dagegen “nur” ein Hilfsmittel dar (”all other phenomena”), ein Indikator ist nicht Qualität, sondern beschreibt sie, sagt sie vorher. Donabedian hat hier tatsächlich Grundlegendes zu Papier gebracht: Die Definition von Qualität, die Einteilung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, den Begriff des Indikators. In den nachfolgenden Jahren baute A. Donabedian sein Konzept noch aus, indem er z.B. in den “Seven Pillars” eine weitere Operationalisierung der “values and goals” vorschlug, also die genannte effectiveness” differenzierte. Neben efficacy, effectiveness und efficiency führte er die Begriffe optimality, acceptability, legitimacy  und equity ein. Damit war die Diskussion um die Konkretisierung und Systematisierung der Anforderungen, hinsichtlich derer sich der Begriff der Qualität definiert, eröffnet. Dabei handelt es sich um die zentrale Auseinandersetzung, denn wer die Anforderungen definiert, bestimmt das Qualitätsverständnis ebenso wie die Messmethoden (zu den 7 Qualitätsdimensionen und dem dreidimensionalen Orientierungsrahmen aus “Qualität 2030” s. hier). (1) Donabedian, A.: Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quart. 44, 1966, 166-203 und 83, 2005, 691-729 (2) Donabedian, A.: An Evaluation of Prepaid Group Practice. Inquiry 6, 1969, 3-27 (3) Donabedian, A.: The Seven Pillars of Quality. Arch. Path. Lab. 114, 1990, 1115-8
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