20.11.2014 “Qualität 2030 - die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen” - Fortsetzung 6 - Empfehlungen (Auswahl) Abschließend werden aus der Analyse Empfehlungen an den Gesetzgeber, das Bundesministerium für Gesundheit und an den Gemeinsamen Bundesausschuss abgeleitet. Eine Auswahl wird hier wiedergegeben: 1. Empfehlung an den Gesetzgeber und das Bundesministerium für Gesundheit sowie die Landesgesundheitsminister Empfehlung 1: Das Bundesministerium für Gesundheit legt dem Gesetzgeber, den Verbänden (einschließlich Gemeinsamer Bundesausschuss) und der Öffentlichkeit ein „Rahmenkonzept Qualitätsentwicklung“ vor, das ein umfassendes Qualitätsverständnis und ein Konzept zur Qualitätsentwicklung auf den Ebenen Verhaltensmodifikation, Organisationsveränderung, Ökonomie und Gesundheitssystem beeinhaltet. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Entwicklung des Rahmenkonzeptes an den Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen nach §142 SGB V als Sondergutachten delegieren. Empfehlung 2: Das Bundesministerium für Gesundheit veröffentlicht jährlich zum Jahresende ein „Gutachten Qualitätsentwicklung“ für die Bundesrepublik Deutschland. Dieses Gutachten entspricht dem Jahresgutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung. Das BMG kann damit (in Erweiterung der bisherigen Aufgabenstellung) den Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen nach §142 SGB V beauftragen, dessen Geschäftsstelle zu diesem Zweck personell ausgerüstet werden muss. Dem Gutachten ist ein umfassendes und problem-orientiertes Qualitätsverständnis entsprechend Empfehlung 3 und 4 zugrundezulegen; gesondert muss zur Entwicklung im Bereich der nosokomialen Infektionen bzw. Antibiotikaresistenzen sowie zur Thematik Patientensicherheit Stellung genommen werden. Empfehlung 3: Im Rahmenkonzept nach Empfehlung 1 wird ein umfassendes Qualitätsverständnis vertreten, das nicht nur die derzeit noch sehr lückenhafte Diagnose- und Prozeduren-bezogene Qualitätssicherung auf eine breitere Basis stellt (insbesondere chronische und konservativ zu behandelnde Krankheitsbilder fehlen bislang vollständig, s. Kap. 2.1.), sondern klargestellt, dass Aspekte der gesellschaftlichen (Populations-)Perspektive, des Nutzens und Effizienz, der Patientenperspektive und weiterhin die professionelle, institutionelle und wissenschaftliche Perspektive mit berücksichtigt werden. Diese Perspektiven finden sich auch in den jährlichen „Gutachten Qualitätsentwicklung“ wieder. Die wichtigsten Qualitäts- und Patientensicherheitsdefizite aus gesellschaftlicher Perspektive betreffen den Zugang zur Versorgung, die regionale Variabilität, die Mindestmengen-Problematik, die Integrationsdefizite, die nosokomialen Infektionen und Antibiotikaresistenz sowie Patientensicherheit. Empfehlung 4: Das Rahmenkonzept nach Empfehlung 1 entwickelt das umfassende Qualitätsverstandnis nach Empfehlung 3 auf der Basis einer Problemanalyse des deutschen Gesundheitswesens (vgl. „fünf Ziele“ des vorliegenden Gutachtens nach Kap. 1.4.). Das Rahmenkonzept stellt dabei die Qualitäts- statt Mengenorientierung, die Behandlung chronischer Mehrfacherkrankungen älterer Patienten, die Integration des Gesundheitssystems, den Präventions- und den Patientenbezug in den Vordergrund. Zukünftige Qualitätsindikatoren und Instrumente zur Qualitätsinstrumente werden danach beurteilt, inwieweit sie hinsichtlich der Morbiditätsdimension (Chronizität/Prävention) und der Integrationsdimension (Überwindung der Sektorierung und Koordination) für die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems sinnvoll erscheinen. Empfehlung 5: Parallel zur Entwicklung und nachfolgenden Diskussion eines „Rahmenkonzeptes Qualitätsentwicklung“ nach Empfehlung 1 wird eine Gesetzesinitiative auf den Weg gebracht, die die Kohärenz und Zielgerichtetheit der weiteren Entwicklung von Qualität und Patientensicherheit im deutschen Gesundheitswesen verbessert. Im Vordergrund stehen dabei die Problemorientierung der „umfassenden Qualitätsstrategie“ und die Frage, ob die gesetzlichen Regelungen zu Qualität und Sicherheit die zukünftigen Anforderungen, denen sich unser Gesundheitssystem in Zukunft gegenübersieht (Chronizität, Multimorbidität, Alterung der Gesellschaft, Koordination, Patientenorientierung), in angemessener Form angesprochen werden. Empfehlung 6: Auf Landesebene muss mittelfristig die Krankenhausplanung in eine Qualitäts-orientierte Versorgungsplanung, die alle Sektoren umfasst, überführt werden. Die wichtigsten Qualitätsindikatoren, von denen die Entwicklung ausgehen kann, sind der Mindestmengen- und der Zugangs-Indikator. Mit hoher Priorität müssen jedoch auch sog. area-Indikatoren entwickelt werden, die die Leistungsfähigkeit von Populations-bezogenen, integrierten Versorgungsstrukturen beschreiben (s. Empfehlung 24). Empfehlung 7: Mindestmengen als Anreiz zur Zentralisierung der Versorgung und als Counterpart der Dezentralität des Versorgungszugangs sind für die regionale Planungskompetenzen der Länder von größter Wichtigkeit. Die Entwicklung von Mindestmengen muss u.U. unter direkter Kompetenz des Bundesgesetzgebers intensiviert werden (s. außerdem Empfehlung 8). Empfehlung 8: Zur Verbesserung von Qualität und Patientensicherheit ist dringend die vermehrte Entwicklung von Mindestmengen notwendig, Grenzwerte müssen nötigenfalls normativ durch den Gesetzgeber gesetzt werden (zur Notwendigkeit von Mindestmengen in der regionalen Versorgungsplanung s. Empfehlung 7). Empfehlung 9: Eine Auseinandersetzung um den regional und krankheitsspezifisch spezifizierten Zugangsindikator muss begonnen werden, wobei der Schwerpunkt auf der Landesebene liegt. Analog anderer öffentlicher Diskurse (z.B. Energieversorgung) ist die Öffentlichkeit der Diskussion von großer Wichtigkeit. Zum Kenntnis- und Diskussionsstand in anderen Gesundheitssystemen s. Empfehlung 19 an den Gemeinsamen Bundesausschuss. Empfehlung 11: Wegen der Größe des Problems und der Wichtigkeit der Thematik für die zukünftige Entwicklung des Gesundheitssystems sollte Patientensicherheit als ständiges Arbeitsgebiet des neuen Institutes für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) etabliert werden. In Kooperation mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit, das im Beirat des Institutes beteiligt sein sollte, sind insbesondere Analysen bestehender internationaler Erfahrungen und Evaluationsstudien von Präventionsmaßnahmen in Deutschland durchzuführen. Eine Delegation an wissenschaftliche Institutionen ist möglich und erwünscht (Versorgungsforschung). Eine direkte Beauftragung des Institutes durch das Bundesministerium für Gesundheit nach §137a Abs. 4. Satz 2 oder 3 im GKV-FQWG vom 5.6.2014 ist sinnvoll. Empfehlung 14: Vom Bundesministerium für Gesundheit wird ein „Beirat Qualität und Patientensicherheit“ gegründet, in dem Gruppen und Verbände, die sich außerhalb des Gesundheitswesens befinden, Mitglieder entsenden (Kirchen, Gewerkschaften, Arbeitgeber etc.). Dieser Beirat berät das Bundesministerium für Gesundheit sowie die Landesgesundheitsminister sowie die Einrichtungen der Selbstverwaltung. Der Beirat kann Vorschläge machen zur weiteren Entwicklung des Themas Qualität und Sicherheit. 2. Empfehlungen an den Gemeinsamen Bundesausschuss und die beratenden wissenschaftlichen Institute Empfehlung 15: Der GBA ist sich der Dualität der Institute IQTiG und IQWiG hinsichtlich des Themas Qualität und Patientensicherheit bewusst und berücksichtigt in den Geschäftsordnungen beider Institute sowie in deren Beauftragung die Tatsache, dass sowohl die Diagnose- und Prozeduren-bezogene Qualitätssicherung als auch die Nutzen- und Allokationsperspektive wichtige Qualitätsperspektiven darstellen. Der GBA wirkt darauf hin, dass die Methodenpapiere beider Institute optimal aufeinander abgestimmt sind. Empfehlung 16: Die Unabhängigkeit des IQTiG ist zu gewährleisten. Im Vorstand des IQTiG dürfen ausschließlich die unparteiischen Mitgliede des GBA vertreten sein. Empfehlung 17: Der GBA beauftragt das IQTiG, eine Analyse der bislang nach §137/137a SGB V gebräuchlichen Indikatoren hinsichtlich ihrer Eignung vorzunehmen, die genannten Probleme der alternden Gesellschaft zu adressieren. Die Analyse soll beispielhaft auch internationale Beispiele umfassen und darlegen, ob und inwiefern die Problem-Orientierung dort umgesetzt wurde. Dabei soll auch der Frage nachgegangen werden, ob es Anhaltspunkte dafür gibt, dass Public Reporting den Mengenanreiz eines DRG-Systems verstärkt. Auf dieser Grundlage sollen Vorschläge gemacht werden, wie die Problem- Orientierung der Indikatoren in Deutschland verbessert werden kann. Empfehlung 18: Der GBA beauftragt das IQTiG, eine Analyse der bislang nach §137/137a SGB V gebräuchlichen Indikatoren hinsichtlich ihrer Eignung vorzunehmen, die genannten sechs Qualitätsperspektiven abzudecken. Die Analyse soll beispielhaft auch internationale Beispiele umfassen und darlegen, ob und inwiefern dort unterschiedliche Qualitätsperspektiven beschreiben werden. Auf dieser Grundlage sollen Vorschläge gemacht werden, wie die Indikatoren in Deutschland weiterentwickelt werden müssen, um zu einer umfassenden Beschreibung der unterschiedlichen Qualitätsperspektiven zu kommen. Empfehlung 19: Der GBA beauftragt das IQTiG, eine nach Erkrankungen und regionalen Charakteristika (z.B. Ballungsgebiete, ländliche Gebiete) gegliederte Übersicht über die international gebräuchlichen Zugangsindikatoren zu erstellen und Empfehlungen für die Umsetzung in Deutschland speziell zur Verwendung in der Versorgungsplanung der Länder und Regionen zu erarbeiten. Fragen der Verkehrsinfrastruktur sind einzuschließen. Empfehlung 21: Prozessindikatoren entsprechen den zukünftigen Herausforderungen des Gesundheitswesens besser als Ergebnisindikatoren, sind gut zuordnenbar und bedürfen keiner Risikoadjustierung, sie sind daher auch in Deutschland wieder vermehrt in den Vordergrund zu rücken (z.B. in der Behandlung von chronischen Erkrankungen, Koordination bei Mehrfacherkrankungen, regionale Koordination). Für die weitere Entwicklung ist der Einsatz von Ergebnisindikatoren nicht ausgeschlossen, wenn deren methodische Probleme erfolgreich bearbeitet wurden. Empfehlung 22: Administrative (Routine-, Sozial-)Daten sind immer primär unter dem Blickwinkel des ökonomischen Anreizes zu interpretieren und wegen ihrer geringen Sensitivität zwar für Sonderfragestellungen interessant, aber als Basis für eine Qualitätssicherung nicht zu verwenden. Empfehlung 23: Die sog. transsektorale Diagnosen- oder Prozeduren-bezogene Qualitätssicherung sollte zugunsten eines regionalen Verständnisses von Indikatoren (area-Indikatoren, s.u.) verlassen werden. Abgesehen von der Aussichtslosigkeit, mit einer Diagnosen-bezogenen Betrachtungsweise zu einer sinnvollen Abbildung des Gesundheitssystems in seiner zukünftigen Ausprägung zu gelangen, überwindet sie nicht die sektorale Perspektive, sondern läuft Gefahr, die Sektorierung des Gesundheitswesens noch zu verstärken. Empfehlung 24: Der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt das IQTiG mit hoher Dringlichkeit, die Entwicklung von area- Indikatoren voranzutreiben, die die regionale Versorgung beschreiben. Im ersten Schritt sollte eine Bestandsaufnahme der international gebräuchlichen Indikatoren dieser Art vorgenommen werden, in zweiten Schritt die bereits in Deutschland verwendeten Indikatoren zusammengestellt werden. In Abstimmung mit der regionalen Versorgungsplanung auf der Ebene der Bundesländer, dem Mindestmengen- und dem Zugangsindikator (s. Empfehlungen 7-9) müssen die Indikatoren insbesondere die Anforderungen der zukünftigen Gesundheitsversorgung in den Fokus nehmen (Koordination, Behandlungs-Prozesse etc.). 3. Einführung von P4P Empfehlung 42: Höhe der P4P-Zahlungen muss besonders im DRG-System die Opportunitäts- und Grenzkosten berücksichtigen. Die Höhe des Qualitäts-bezogenen Erlösanteiles sollte den Messaufwand, die Opportunitätskosten, die Grenzkosten und die Diskontierung  berücksichtigen und hängt daher stark von der Art des dominierenden Vergütungssystems ab. Bei Einzelleistungsvergütung und DRGs sind hohe Opportunitätskosten (und niedrige Grenzkosten) anzusetzen, die Höhe der P4P-Vergütung muss entsprechend hoch angesetzt werden. Empfehlung 43: Kleine, häufigere und Ereignis-bezogene P4P-Zahlungen mit on/off-Charakteristik sind größeren integrierten Zahlungen vorzuziehen. Empfehlung 44: Relative Position, relative Verbesserungen und absolute Grenzwerte kombinieren. Die monetäre Kopplung der P4P-Vergütung kann nicht alleine aufgrund der relativen Position auf einer Rankingliste vorgenommen werden, sondern muss ebenso gestaffelte Grenzwerte und relative Positionsverbesserungen mit einbeziehen, damit auch die poor performer einen realistischen Anreiz zur Qualitätsverbesserung haben. Empfehlung 45: Konsequenzen aus der principal-agent Theorie und damit Überschneidungen zur Einzelleistungsvergütung gehören zu den schwierigsten Fragestellungen, mit denen sich das P4P-Konzept auseinanderzusetzen hat. Die wichtigste Einsicht besteht darin, dass die Einzelleistungsvergütung überlegen ist, wenn es sich um gut bekannte, wissenschaftlich abgesicherte Prozessindikatoren handelt. P4P ist nur sinnvoll, wenn eine Informationsasymmetrie besteht, d.h. das eigentliche Wissen um die Gestaltung der qualitativ angestrebten Leistung bei den Leistungserbringern liegt. Dies ist z.B. bei Indikatoren aus dem Grenzbereich zwischen Ergebnis- und Prozessindikatoren (z.B. zur Prävention vermeidbarer Komplikationen), bei der Behandlung chronischer oder Mehrfacherkrankungen oder bei prozessualen Patientensicherheits-Indikatoren der Fall. Bei Ergebnisindikatoren ist die Informationsasymmetrie meist kein Problem, hier stellt sich allerdings mit Macht die Problematik der Risikoselektion. Strukturindikatoren sind als Investitionszuschuss anzusehen. Empfehlung 46: Indikatoren müssen aktuell sein und regelmäßig gewechselt werden. Um Aktualität und Wechsel zu gewährleisten, ist die Delegation an ein Institut wie dem geplanten Qualitätsinstitut sinnvoll. Empfehlung 47: Keine unhinterfragte Kombination mit public reporting, beide Instrumente sind nicht synergistisch Entgegen der bisherigen Ansicht ist die Kombination mit public reporting (dual use) äußerst kritisch zu sehen (ceiling, Aufhebung der Informationsasymmetrie, komplementäre Wirkung hinsichtlich Wettbewerbsdichte), eher ist ein differenzierter Eisatz beider Instrumente sinnvoll. P4P ist im Vergleich zu public reporting besonders wirksam in Bereichen (Regionen, Krankheitsgruppen), in denen die Wettbewerbsdichte gering ist. Ein nach Wettbewerbsdichte differenzierter Einsatz nach Fachgebieten ist ein interessanter Ansatz, der in der Zukunft zu diskutieren wäre. Empfehlung 48: Berücksichtigung von Risiko- und Verlustaversion sowie optimales framing erforderlich. Die Einführung von P4P muss auf die Risiko- und Verlustaversion der Einrichtungen Bezug nehmen, der Diskontierung entgegentreten und die positiven Aspekte (Qualitätsverbesserung, professionelle Autonomie) in den Vordergrund stellen. Das framing kann nicht ohne gesellschaftliche bzw. politische Rahmenbedingungen geschehen, die die Notwendigkeit und die Perspektiven eines Wechsels der Vergütungslogik als allgemeinen Konsens wiedergeben. Empfehlung 49: Verlässliche und nachvollziehbare Zahlungen. Das Verständnis für das Zustandekommen der P4P- Zahlungen verbessert die Wirksamkeit des Feedback. Empfehlung 50: P4P kann grundsätzlich nicht die dominanten Anreize der Vergütungssysteme ausgleichen, in die es “eingebettet” wird. Dies gilt in Deutschland vor allem für das DRG-System im Krankenhausbereich. Allerdings ist es möglich, eine vorgeschaltete strategische Analyse vorausgesetzt, durch einen differenzierten Einsatz von P4P Bereiche zu fördern, die vom DRG-System vernachlässigt werden. Hier ist insbesondere an die Versorgung chronisch, mehrfach erkrankter Patienten zu denken, weiterhin an die Koordination über die Sektorgrenzen hinweg und die Prävention. Weitere Aspekte von “Qualität 2030”: Das Gutachten steht hier zum Download bereit (weiterhin die Presseerklärung, Beilage Tagesspiegel am Vortag, Link zur entsprechenden MWV-Webseite).  
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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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