20.11.2014 “Qualität 2030 - die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen” - Fortsetzung 5 - Schwerpunkt: Pay for Performance (P4P) (s. auch hier) Was kommt als nächstes? Die internationale Entwicklung spricht klar für die baldige Einführung einer Qualitäts-orientierten Vergütung (P4P). Als Vorbilder sind in erster Linie das Value-Based Performance Programm in den USA, das alle Krankenhäuser umfasst und ab 2015 auch den ambulanten Bereich betrifft, und das von NICE kontinuierlich weiter ausgebaute Quality and Outcome Framework in Großbritannien zu nennen. Auch der Koalitionsvertrag der Großen Koalition vom November 2013 äußert sich in diesem Sinne. Nur - man sollte sich vor einem allzu eiligen Automatismus hüten, denn wenn dieser nächste Schritt scheitert, dürfte der Qualitätsgedanke erheblichen Schaden nehmen. Am Anfang steht also, wie vorstehend geschildert, eine gründliche Bedarfs- bzw Problemanalyse und die Entwicklung eines adäquaten Rahmenkonzeptes. Beide bilden den Hintergrund, vor dem die Diskussion um Pay for Performance nun auch in Deutschland geführt werden kann, nicht als Selbstzweck, sondern zur Lösung der zukünftigen, im vorliegenden Gutachten als „fünf Ziele“ bezeichneten Versorgungsprobleme. P4P ist ein komplexes Feedback-Verfahren, das Wettbewerbselemente einsetzt, um Qualitätsdefizite in Gesundheitsversorgung und Prävention günstig zu beeinflussen. Es ist aus zwei Systematiken zusammengesetzt und basiert auf (1) einer Qualitätsmessung durch definierte Indikatoren und (2) einer nachvollziehbaren Kopplung der Qualität oder Effizienz (value) der Versorgung an Vergütungsbestandteile. P4P wird in der Regel nicht als einziges, alleinstehendes Vergütungssystem verwendet, sondern in andere Vergütungssysteme (z.B. DRG-System) integriert. Es gehört zu den Instrumenten des sog. Qualitätswettbewerbes und setzt direkte finanzielle Anreize ein, während public reporting (Qualitätssicherung nach §137 SGB V) seine Wirkung über indirekte finanzielle Anreize (Marktvorteil wegen besserer Qualität) erzielt. Die frühen Erfahrungen mit P4P waren sehr ermutigend, die ersten Studien und Reviews kamen zu besseren Ergebnissen als die späteren Evaluationen. Der Sachverständigenrat sprach sich daher auf der Basis seines frühen Systematischen Reviews (Studien bis 2006) zur kurzfristigen Wirksamkeit von P4P auf definierte Versorgungsziele vorsichtig für einen Einsatz von P4P aus. Die langfristigen Ergebnisse ergaben jedoch sowohl für den stationären (z.B. Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project (HQIP) in den USA) als auch für den ambulanten Bereich (Quality and Outcome Framework (QOF) in Großbritannien) nur einen mäßigen Erfolg. Zwar konnten die Verbesserungen durch P4P zeitlich vorgezogen werden, die Varianz der Indikatoren wurde reduziert und die Team-Arbeit oder eine Veränderung der beruflichen Rollen gefördert, aber die Verbesserungen waren zeitlich begrenzt, es zeigten sich keine Verbesserungen in nicht angereizten Leistungsbereichen (kein spill over), und die erhoffte Förderung gerade der poor performers blieb aus. So mutet es auf den ersten Blick paradox an, dass trotz der relativ enttäuschenden Langfristergebnisse sowohl in den USA als auch in Großbritannien am Gedanken einer Qualitäts-orientierten Vergütung nicht nur festgehalten wurde, sondern dass man diese sogar deutlich ausgebaute und erweiterte. Hier kommt das conceptual framework zum Tragen, so wie es in den USA (Crossing the Quality Chasm des IOM (2001)) und in Großbritannien (The NHS Outcome Framework 2013/2014 des NHS) vorlag bzw. vorliegt: die Indikatoren waren bereits langfristig bekannt, es kam zu einem ceiling-Effekt, die poor performer wurden wegen einer mangelhaften Kopplung der finanziellen Anreize an die Qualität nicht motiviert, durch den gleichzeitigen Einsatz von Public Reporting und P4P neutralisierten sich diese Instrumente (dual use), die Vergütung war zu niedrig (vor allem unter Berücksichtigung der Opportunitäts- und Grenzkosten) und man hatte die Risiko-Aversion der Entscheidungsträger sowie die Dominanz des grundlegenden Vergütungssystems (DRG) unterschätzt. So ist auch in Deutschland davon auszugehen, dass P4P ohne ein Rahmenkonzept, so wie es oben in Ansätzen ausgeführt wurde, weder sinnvoll einzuführen noch zu evaluieren ist, weil keine realistischen Grundannahmen, Rahmenbedingungen und Erwartungen formuliert werden können. Das vorliegende Gutachten hat ein solches Konzept entwickelt – zunächst auf den ersten Blick resultieren daraus die Notwendigkeit der vorgeschalteten Problemanalyse (wo geht das Gesundheitswesen hin, wo ist es überhaupt angebracht, Qualität zu messen und anzureizen?), die Entwicklung Problem- bezogener Indikatoren (statt eines Daten-getriebenen Zählens von Parametern), das Bekenntnis zu Prozessindikatoren bezüglich der Koordinationsproblematik in unserem Gesundheitssystem und die Relativierung der (übersteigerten) Erwartungen an die Routinedaten – zugunsten klinischer Falldefinitionen z.B. analog der Infektionsepidemiologie. In zweiter Linie sind organisationstheoretische Annahmen zu formulieren. Die monoprofessionelle Beschränkung des Professionalismus-Konzeptes auf interne Motivation, Altruismus und Autonomie hat zu keiner tragfähigen Strategie geführt, die Implementierung von P4P sollte daher einem multiprofessionellen Ansatz folgen, die Rollenverständnisse der beteiligten Berufsgruppen weiterentwickeln und Konzepte des organisatorischen Wandels sowie des Kontextlernens mit einbeziehen. Ganz entscheidend sind aber vor allem ökonomischen Festlegungen, ohne die P4P nicht erfolgsversprechend einzuführen ist. Bei den Überlegungen zur Höhe der P4P-Vergütung müssen Opportunitäts- und Grenzkosten sowie Diskontierung mit einbezogen werden, insbesondere wenn man eine Risikoaversion der Leistungserbringer und gegebenenfalls die Unsicherheit einer Zahlung mit berücksichtigt. Letztere ist vor allem relevant, wenn man die Zahlung an eine relative Position in einer Rankingliste (”die besten fünf”) koppelt, weil die einzelnen Einrichtungen erst spät einschätzen können, ob sich ihre Investition in Qualität über die P4P- Vergütung “auszahlt”. Gestaffelte absolute Grenzwerte und die Vergütung relativer Positionsverbesserungen sind daher vorzuziehen. Die principal agent - Theorie verweist auf die notwendige Abgrenzung von P4P und der Einzelleistungsvergütung, letztere ist vorzuziehen, wenn die Informationsasymmetrie Qualitäts-relevanter Leistungen z.B durch EBM aufgehoben ist (z.B. Blutkultur vor Antibiotika-Gabe bei der Pneumonie). P4P sollte also auf Bereiche beschränkt werden, bei denen die Leistungserbringer einen deutlichen Wissensvorsprung bzgl. des Zustandekommens der Versorgung aufweisen können, z.B. in der Behandlung von chronischen Erkrankungen. Die Einbeziehung der Erkenntnisse der behavioural economics (Verhaltensökonomie) mit ihren Elementen framing, isolation effect  und Überschätzung relativer Risiken erbringt schon erste Empfehlungen für das weitere Vorgehen. Neben den ● Elementen Zeitnähe, Verlässlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Zahlungen, die aus der oben genannten Risikoaversion resultieren, sind ● kleinere, häufigere Zahlungen mit on/off-Charakteristik wirkungsvoller als größere aber nur selten gezahlte Summen (z.B. im Rahmen des Gesamterlöses eines Krankenhauses), ● die Einbehaltung von Vergütungsbestandteilen der stärkere Anreiz als die zusätzliche Vergütung (Verlust-Aversion), ● die Indikatoren sollten “unverbraucht” sein und nicht schon vorher Gegenstand anderer Systeme (z.B. Public Reporting) gewesen sein, weil dann kein weiterer Effekt mehr auftritt (ceiling), und ● ein P4P-Programm sollte nicht gleichzeitig mit mehreren anderen Regelungen eingesetzt werden (isolation effect). Insbesondere bei Ergebnisindikatoren muss die Risikoadjustierung optimal gestaltet werden, weil sich ansonsten bei Erkrankungen mit niedriger Inzidenz vor allem kleinere Einrichtungen wegen des Morbiditäts- und Komorbiditätsrisikos nicht an dem P4P-Programm beteiligen bzw. alternativ Risikoselektion betreiben. Daher sind Prozessindikatoren, die keiner Risikoadjustierung bedürfen, zu präferieren, evtl. ergänzt durch einige Ergebnis- (z.B. adjustierte Mortalität) und Strukturindikatoren. Da - wie bereits angemerkt - P4P grundsätzlich in bestehende Vergütungssysteme (z.B. DRG) “eingebettet” wird, sind die Wechselwirkungen mit diesen Systemen von großer Bedeutung für dessen Wirkung. Das deutsche Gesundheitssystem ist sehr Mengen-orientiert, stark sektoral gegliedert, wenig auf Prävention ausgerichtet und vor allem fokussiert auf Akuterkrankungen statt auf chronische und Mehrfacherkrankungen. Beabsichtigt man nun, durch P4P dem Mengenanreiz einen Qualitäts-Anreiz entgegenzusetzen (”Qualität statt Menge”), dann ist dies gerade bei den Vergütungssystemen mit dem größten Mengenanreiz (Einzelleistungsvergütung und DRG) besonders schwierig, weil dort die Opportunitätskosten am höchsten und die Grenzkosten am niedrigsten sind (”ein Fall geht noch”). Es besteht sogar die Gefahr, dass bei Einzelleistungsvergütung und sektoralen Pauschalen der Mengenanreiz durch P4P verstärkt wird, und zwar wenn folgende Bedingungen zusammentreffen: (1) es handelt sich um Leistungen, bei denen die Möglichkeit zur Mengenausweitung besteht (z.B. Endoprothetik), (2) es werden Indikatoren mit geringer Sensitivität bzgl der Qualitätsprobleme verwendet, wie es bei Indikatoren auf der Basis administrativer Daten der Fall ist, (3) mit den resultierenden Qualitätsdaten wird eine Mengenausweitung begründet und in den Verhandlungen mit den Kostenträgern durchgesetzt, (4) die notwendige Risikoadjustierung wird durch upcoding der Adjustierungsparameter als Grundlage für ein gaming genutzt (Pseudoverbesserung), und eventuell wird zusätzlich (5) eine aktive Risikoselektion mit Attraktion leichterer Fälle betrieben, weil die Einrichtung aufgrund ihrer Größe mit eigenen Daten eine Risikobewertung ihrer Patienten vornehmen kann. Sieht man allerdings von einem Einsatz bei Krankheitsbildern bzw. Eingriffen ab, die einer Mengenausweitung zugänglich sind, können bei Einzelleistungsvergütung und sektoraler Pauschalierung durchaus interessante Einsatzmöglichkeiten für P4P darin bestehen, die Koordination der Behandlung und überhaupt die Behandlung von chronischen Erkrankungen zu verbessern. Man kann den Nachteil chronischer Erkrankungen aus dem nicht-operativen Bereich, der dadurch entsteht, dass der primäre ökonomische Anreiz bei diesen Vergütungsformen eher auf operativ zu behandelnde Akuterkrankungen gerichtet ist, versuchen auszugleichen und hätte damit eines der dringensten Qualitätsprobleme in Deutschland aufgegriffen. Gleiches gilt für auch für andere Themen wie Patientensicherheit (z.B. Indikatoren zur Einführung und sinnvollen Handhabung von Instrumenten wie CIRS). In den genannten Fällen sind Prozessindikatoren sinnvoll einzusetzen, die keiner Risikoselektion bedürfen. In Kombination mit höhergradig pauschalierenden Vergütungssystemen (integrierte transsektorale Versorgung, Erkrankungspauschalen, Managed Care), die mehr Gewicht auf die Koordination der Behandlung und die Versorgung von Patienten mit chronischen, multiplen Erkrankungen legen, kann man mit einem gezielten Einsatz von P4P sinnvoll eingreifen und Schwerpunkte in der Qualitätsentwicklung setzen (s. QOF-Projekt in Großbritannien). Ähnlich es es durch einen adäquaten Einsatz von P4P grundsätzlich möglich, den vor allem durch Diskontierungsaspekte gehemmten Einsatz der Prävention zu fördern, ohne dabei den Grundanreiz der jeweiligen Vergütung zu verändern. Das Rahmenkonzept wird abgerundet durch die politische Ebene. Expertenorganisation und Komplexitätstheorie weisen den Institutionen und den professionellen Strukturen der Selbstorganisation eine wichtige Rolle zu, gerade die korporatistischen Strukturen der Selbstorganisation, in Deutschland unter dem Begriff der Selbstverwaltung zusammengefasst, sind in den letzten beiden Jahrzehnten immer wichtiger geworden, parallel zur Wandel des politischen Grundverständnisses weg von einem hierarchischen Modell zu Konzepten wie dem Governance-Konzept. Dieser Wandel ist durchaus als funktional zu bezeichnen, entspricht er doch auf der organisatorischen Ebene der Expertenautonomie, auf der Systemebene der Komplexität des Gesundheitssystems, in Bezug auf die notwendige Verhaltensänderung den Kontext-bezogenen Theorien und hinsichtlich der ökonomischen Grundannahmen den verhaltensökonomischen Erkenntnissen. Es werden jedoch vier Punkte herausgearbeitet, in denen es keine Alternative zur Übernahme der Verantwortung durch die politische Ebene gibt: ● die Richtung muss vorgegeben werden (direction pointing ist als Begriff in Crossing the Quality Chasm” eingeführt worden), ● strategische Ziele müssen gesetzt werden, weil die Auswahl der Indikatoren weder zufällig noch aus Opportunität erfolgen darf, ● potentielle negative Auswirkungen müssen kontrolliert werden, und ● es müssen Rahmenbedingungen geschaffen werden, die den Hintergrund für die Initiierung des politischen Prozesses, für die Implementierung, die Umsetzung und die Evaluation bilden. Weitere Aspekte von “Qualität 2030”: Das Gutachten steht auf der Webseite von Gesundheitsstadt Berlin e.V. zum Download bereit (hier weiterhin die Presseerklärung, Beilage Tagesspiegel am Vortag, Link zur entsprechenden MWV-Webseite).
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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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Politische Ebene am Beispiel des GBA: Koordination, politologische und organisationstheoretische Betrachtungsweise Qualitätsmessung Rahmenkonzept Instrumente zur Qualitätsverbesserung Schwerpunkt Pay for Performance Dreidimensionaler Orientierungsrahmen Anfang: Qualität 2030 Empfehlungen
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