20.11.2014 “Qualität 2030 - die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen” - Fortsetzung 2 - Zur Qualitätsmessung: Erkenntnisinteresse und Instrumente Die Diagnose- und Prozeduren-bezogene Externe Qualitätssicherung nach §137a beschränkt sich unter streng sektoralem Blickwinkel auf die stationäre Gesundheitsversorgung und selbst dort auf wenige Bereiche der operativen Akutmedizin: 23 von 31 Krankheitsbildern/Prozeduren betreffen die Transplantationsmedizin, die Herzerkrankungen und die Endoprothetik. Dieser Dominanz von akutmedizinischen und operativen Thematiken, die zum größten Teil aus der Maximalmedizin stammen, steht gerade ein einziges Krankheitbild aus der konservativen Medizin gegenüber (ambulant erworbene Pneumonie). Eine Konsequenz dieses Ungleichgewichts besteht darin, dass die konservative Medizin von einem (angenommenen) Verbesserungsimpuls durch die vergleichende Qualitätssicherung ausgeschlossen wird. Die Entwicklungsnotwendigkeiten des deutschen Gesundheitswesens („fünf Ziele“) werden ignoriert (sog. „blinde Flecken“): Indikatoren zu chronischen Erkrankungen, Mehrfacherkrankungen, zur Behandlungsbedürftigkeit älterer Menschen und zur Integration bzw. Koordination der Versorgung werden weder erhoben noch entwickelt. Das gleiche gilt für Indikatoren zur Ablösung der Mengenorientierung der Vergütung, zur Förderung der Prävention oder zum Patienten- statt Anbieterbezug. Zum Teil liegen Daten vor (z.B. Aufnahmegrund unerwünschtes Arzneimittelereignis), werden aber nicht ausgewertet. Drei unterschiedliche Zugänge zur Qualitätsmessung mit unterschiedlichem Einsatzbereich sind zu unterscheiden: Es sind quantitative Verfahren (z.B. Erhebung nosokomialer Infektionen), Monitoring-Verfahren (Indikatoren) und generierende Verfahren (zur Identifikation „blinder Flecken“ z.B. durch CIRS) zu unterscheiden. Quantitative Verfahren ergeben valide Informationen z.B. über Komplikationen oder Patientenerfahrungen, Sensitivität und Spezifität stehen in einem ausgewogenen Verhältnis. Bei den Indikatoren (Monitoring) stehen die Anforderungen an die Sensitivität ganz oben auf der Prioritätenliste, denn man will in der Vorhersage unerwünschter Ereignisse immer gewarnt sein. Sowohl quantitative Verfahren als auch Indikatoren können jedoch nur messen, was als Parameter bekannt ist (gleiches gilt für andere klinisch-epidemiologische Verfahren wie die Regressionsanalyse). Gerade im Rahmen der Diskussion um die Patientensicherheit sind daher explorative bzw. generierende Verfahren in den Vordergrund gerückt, die Informationen über Ereignisse liefern, die vorher unbekannt waren. Neben dem CIRS (Critical Incident Reporting System) sind hier Morbidity-Mortality-Konferenzen und z.B. die Analyse von Patientenbeschwerden zu nennen. Gemeinsam ist diesen generierenden Verfahren, dass sie keine nennenswerte Sensitivität aufweisen, also zum Vergleich über die Zeit oder interinstitutionell nicht zu verwenden sind. Bemerkenswerterweise führt das Sozialgesetzbuch V alle drei existierenden Datentypen für Qualitätssicherung und - management auf. Ein Indikator sagt Qualitätsprobleme voraus: Indikatoren sind ein indirektes Maß für Qualität, und hinsichtlich ihrer Vorhersagefunktion sollten sie möglichst sensitiv sein. Sie werden aus mehreren Parametern anhand ihrer Sensitivität ausgewählt (Selektion), sollten veränderbare Sachverhalte beschreiben und können (vor allem bei falscher Anwendung) durchaus auch unerwünschte Folgen haben, z.B. teaching to the test, also die Konzentrierung aller Anstrengung auf die Bereiche, die mittels Indikatoren beobachtet werden, unter Vernachlässigung anderer Bereiche. Administrative Daten sind wegen ihres Sensitivitätsproblems grundsätzlich als Qualitätsindikatoren schlecht geeignet. Patientensicherheitsindikatoren haben besonders hohe Anforderungen an die Sensitivität. Die Validierung von Indikatoren kann durch empirische Untersuchungen (Vergleich mit Goldstandard) oder durch einen EBM-gestützten Konsensprozess erfolgen. Indikatoren weisen eine „intrinsische Ungerechtigkeit“ auf, denn sie können niemals gleichzeitig über eine 100%ige Sensitivität und eine 100%ige Spezifität verfügen. Will man möglichst alle Qualitätsprobleme erkennen (hohe Sensitivität), wird es immer einige als fälschlicherweise als auffällig identifizierte Einrichtungen geben. Aus dieser Tatsache folgt, dass die Setzung von Indikatoren immer auch eine normative (politische) Aufgabe ist und sie nicht vollständig von der Mesoebene (z.B. Selbstverwaltungsorgane) übernommen werden kann, da diese nicht in der Lage ist, gerichtsfeste Abgrenzungen zu liefern (Beispiel Mindestmengen). Reliabilität und Validität haben bei quantitativen Erfassungsmethoden und bei  Indikatoren eine unterschiedliche Bedeutung: bei den quantitativen Verfahren wird (z.B. anhand eines Goldstandards) die Validität des Messinstrumentes bestimmt, beim Indikator dagegen die Vorhersagefunktion des gemessenen Wertes für das Qualitätssziel. Es ist also ein großer Unterschied, ob man z.B. postoperative Komplikationen als quantitativ zu erfassenden Parameter erfasst (durchaus ein wichtiger Wert, aber kein Indikator) oder als Indikator mit Vorhersagefunktion für die Qualität der Versorgung (z.B. der operativen Medizin in einem Krankenhaus). Analog sind Indikatoren (hohe Sensitivität) von klinischen diagnostischen Verfahren abzugrenzen, bei denen vor allem falsch-positive Befunde, die fälschlicherweise zur Diagnosestellung führen, bzw. der Positive Prädiktive Wert (PPW) entscheidend sind. In der Qualitätssicherung nach §137 SGB V werden Qualitätsparameter als Indikatoren bezeichnet, die lediglich der quantitativen Erfassung dienen. Die Validität von quantitativen Methoden bezieht sich auf die Messung des unerwünschten Ereignisses, die Validität von Indikatoren darauf, ob das gemessene Ereignis andere Ereignisse bzw. die Qualität vorhersagt. In der Qualitätsssicherung nach §137 SGB V werden sehr oft Qualitätsparameter erhoben, deren Indikatorenfunktion nicht belegt ist (s.u. Mortalität). Ergebnisindikatoren sind nur auf den ersten Blick Prozessindikatoren überlegen, auf den zweiten Blick weisen sie ● (1) wegen des Anreizes zur Risikoselektion, ● (2) wegen der daraus resultierenden Notwendigkeit der Risikoadustierung (die kaum je komplett ist und über die Nebendiagnosen im Modell Anreize zum gaming bietet), ● (3) wegen der unausweichlichen Benachteiligung von kleinen Einrichtungen wegen kleiner Fallgruppen (Anfälligkeit für Einzelereignisse, gößere Streuung), ● (4) wegen der großen Bedeutung externer Faktoren (Komorbidität, Qualität in Nachbarsektoren, Verlegungspraxis) und wegen ● (5) des ex post-Charakters („das Kind ist schon im Brunnen“) große Nachteile auf. Prozessindikatoren sind daher vorzuziehen, denn ● (1) sie stehen im Verantwortungsbereich einer Einrichtung, ● (2) sie machen (in den meisten Fällen) keine Risikoadjustierung notwendig und ● (3) benachteiligen daher nicht kleine Einrichtungen, ● (4) außerdem entsprechen sie der Sichtweise der Patientenerfahrungen und sind ● (5) durch ihren präventiven Charakter dem Qualitäts- und Risikomanagement-Gedanken näher als Ergebnisindikatoren (sie fördern den kontinuierlichen Verbesserungsprozess). ● (6) Die großen internationalen Projekte (Value-Based Purchasing-Programm (VBP) der Krankenhäuser in den USA und das Quality and Outcome Framework (QOL) in Großbritannien) stellen Prozessindikatoren deswegen ganz in den Mittelpunkt. Im Verlauf können Ergebnisindikatoren jeweils nach Klärung der methodischen Probleme schrittweise integriert werden. Es empfiehlt sich der Start mit häufig wechselnden Indikatoren aus dem Bereich der Patientensicherheit (unerwünschte Ereignisse, Komplikationen, nosokomiale Infektionen) und Koordination (z.B. in der Behandlung von chronischen Erkrankungen, sektorübergreifende Koordination). Mortalität ist ein wichtiger Parameter für die quantitative Erhebung, aber kein valider Qualitätsindikator: Unabhängig von seinen verschiedenen Ausführungen (in house, 30- Tage, 90 Tage, 1 Jahr, standardized mortality rate (SMR) etc.) wird dieser Parameter von zu vielen nicht kontrollierbaren Effekten beeinflusst. Seine Erfassung ist aber zum Vergleich auf Systemebene (z.B. von Krankenhausgruppen) und als Parameter zur begleitenden Information durchaus sinnvoll, seine Zukunft wird in der Qualitätssicherung von integrierten Populations-bezogenen Versorgungssystemen mit hoher Patientenzahl und in der Analyse von Strukturbedingungen liegen. Besonders bei der Verwendung von SMRs (risikoadjustierte Mortalität) auf der institutionellen Ebene bzw. zum interinstitutionellen Vergleich ist vor gaming-Strategien (Risikoselektion verbunden mit Alterationen der Verlegungspraxis und Upcoding der Komorbidität) zu warnen, wozu besonders große Anbieter in der Lage sind. Routinedaten sind für die Qualitätssicherung nicht sensitiv genug, aber sehr interessant für Validierungs- und explorative Zwecke: Jedes Gesundheitssystem, das DRG einführt, diskutiert die Nutzung der Abrechnungsdaten zu Zwecken der (konsekutiv eingeführten) Qualitätssicherung. Das Hauptproblem der Verwendung von Routinedaten besteht einerseits in der schwachen Reliabilität, da die Dokumentation starken Anreizen hinsichtlich der Vergütungsrelevanz ausgesetzt ist (z.B. Dekubitus: bei älteren Patienten wegen der zahlreichen Komorbiditäten unterdokumentiert, bei jüngeren Patienten überdokumentiert). Routinedaten sind andererseits aber auch nicht sensitiv, denn sie erfassen z.B. Komplikationen immer nur insoweit, als dass sie vergütungsrelevant sind (selbst wenn man sie als rein quantitative Erfassung ansieht, aber sie sind erst recht keine sensitiven Indikatoren). Routinedaten sind aber vorhanden und sollten daher differenziert, insbesondere zur Validierung von klinischen Daten und zur Klärung von speziellen Sachverhalten eingesetzt werden. Indikatoren auf der Basis von Patientenerfahrungen und Patient Reported Outcome Measures sind valide und relevant sowie international gebräuchlich. Im Value-Based Purchasing Programm (VBP) in den USA machen sie 20% der P4P- Zahlungen pro Jahr aus, und im Quality and Outcome Framework (QOL) in Großbritannien werden sie mit einem hoch- bewerteten Composite-Indikator geführt. Patienten haben eine überaus realistische Einschätzung der Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen und Schäden im Gesundheitswesen und können als Grundlage für Untersuchungen über die Qualität der Versorgung auf Populationsebene verwendet werden. Die auf einen Auftrag des GBA zurückgehende Entwicklung von entsprechenden Indikatoren für Deutschland durch das AQUA-Institut sollten intensiviert werden. Entsprechende Entwicklungen durch das „Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen“ sind zu begrüßen. Die transsektorale Qualitätssicherung kann die sektorale Perspektive nicht überwinden: Keiner der 31 in der externen Qualitätssicherung nach §137a SGB V aufgenommen Krankheitsbilder bzw. Prozeduren weist eine sektor-übergreifende Perspektive auf, das AQUA-Institut hat aber gemäß dem gesetzlichen Auftrag eine kleine Zahl von transsektoralen Indikatoren entwickelt. Da die Entwicklung sehr aufwändig ist, bleibt es naturgemäß bei einzelnen Diagnosen, für die eine transsektorale Qualitätssicherung umgesetzt werden kann („transsektorale Tunnel“). Die Sektorlogik wird daher nicht aufgehoben, es ergibt sich kein integriertes Bild für die Versorgung einer Population. Gleiches gilt für die Routinedaten-basierten Projekte des Wido-Institutes, die für einzelne Diagnosen stationäre und ambulante Daten koppeln. Außerdem kann es hier nicht zu einem sinnvollen Feedback kommen, denn den Krankenhäusern obliegt nicht die Verantwortung für die poststationäre ambulante oder rehabilitative Behandlung. Die Krankenhäuser können weiterhin nicht auf die de-anonymisierten Daten zugreifen und die Fälle nicht analysieren, so dass ein Lerneffekt nicht möglich ist. Area-Indikatoren beschreiben die Versorgung von Populationen und müssen wegen der fortschreitenden Integration rechtzeitig entwickelt werden: Die Alternative zur sektoralen Perspektive ist nicht die transsektorale Perspektive, sondern die Populationsperspektive. Die Entwicklung in Deutschland kann sich auf eine relativ große Anzahl von Versorgungsformen stützen (zuletzt ambulante spezialärztliche Versorgung), so dass die Tendenz zur Integration langsam aber stetig zunimmt. Die Qualitätsdiskussion muss diese Entwicklungen antizipieren, damit rechtzeitig Indikatoren vorliegen, die die unerwünschten Effekte hochgradig integrierter Konzepte beschreiben können. Es ist auch die Übernahme der Versicherungsfunktion durch die kooperierenden Leistungserbringer mit einzubeziehen (Aufhebung des provider-payer splits in Managed Care), die zwar eine wünschenswerte Tiefe und Breite der Integration gewährleistet, aber auch Nebeneffekte wie Vorenthaltung von Leistungen mit sich bringen kann. Weitere Aspekte von “Qualität 2030”: Das Gutachten steht hier zum Download bereit (weiterhin die Presseerklärung, Beilage Tagesspiegel am Vortag, Link zur entsprechenden MWV-Webseite).
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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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Unterschied von Reliabilität und Vali-dität bei quantitativen Erfassungs-methoden (oberer Teil) und bei Indi-katoren (unten) Qualitätsmessung Rahmenkonzept Instrumente zur Qualitätsverbesserung Schwerpunkt Pay for Performance Dreidimensionaler Orientierungsrahmen Anfang: Qualität 2030 Empfehlungen
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