20.11.2014 “Qualität 2030 - die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen” - Fortsetzung - Qualität: dreidimensionaler Orientierungsrahmen als Grundlage der Diskussion Ein modernes Qualitätsverständnis muss sich am Entwicklungsstand des jeweiligen Gesundheitswesens und am Bedarf der zukünftigen Versorgung orientieren. Das Gutachten formuliert in diesem Zusammenhang fünf Ziele, die diese Anforderungen auf den Punkt bringen: ● Schwerpunkt auf chronischen Mehrfacherkrankungen älterer Menschen statt (allein) auf Akuterkrankungen, ● Förderung der Krankheitsprävention gegenüber der Behandlung aufgetretener Erkrankungen, ● Überwindung der Sektorierung des Gesundheitssystems zugunsten einer besseren Integration und Koordination der Behandlung, ● Qualitäts- statt ausschließlicher Mengenorientierung, und ● Patienten- statt Anbieterbezug. Die beiden erstgenannten Ziele können unter dem Begriffe der Morbiditätsdimension (Chronizität der Erkrankungen und Prävention) zusammengefasst werden, gefolgt von der Strukturdimension (Integration statt Sektorierung, Qualitäts- statt Mengenorientierung). Das letzte der “fünf Ziele”, nämlich die Patientenorientierung, lässt es jedoch notwendig erscheinen, sich noch einmal dem Grundsätzlichen zuzuwenden und unser gegenwärtiges Qualitätsverständnis genauer zu analysieren. Das Ergebnis ist relativ ernüchternd: wir verharren in einer operativ und akutmedizinisch orientierten, Diagnose- und Prozeduren-bezogenen Qualitätssicherung, die sich primär an den Bedürfnissen der Anbieter orientiert und der Logik der 90er Jahre verhaftet ist, als man wegen der Einführung der Fallpauschalen (Verweildauerverkürzung) Befürchtungen um die Qualität der entsprechenden operativen Leistungen hatte - dieses Qualitätsverständnis hat man dann vor zehn Jahren mühelos in die ebenfalls Prozeduren-orientierte DRG-Finanzierung übernommen. Heute und in Zukunft stehen dagegen ganz andere Inhalte der Qualität einer adäquaten Gesund- heitsversorgung im Vordergrund. Zum Einen wird durch die gestiegene Bedeutung konservativer, chronischer und multipler Erkrankungen (s. Morbidi- tätsdimension) älterer Patienten die Kontinuität der Behandlung im Sinne einer „Begleitung durch das System“ eine viel größere Rolle spielen. Um es nicht zu vergessen: Patientenorientierung ist in aller Munde, es gibt zunehmend wichtige Hinweise aus der Patientenperspektive, aber diese Perspektive sieht nicht allein die Elektiveingriffe, sondern vor allem die Koordination und Kooperation der Anbieter im Mittelpunkt. Zum Anderen steht nicht nur die Frage, ob wir die Behandlung „richtig“ machen, sondern ob wir „das Richtige“ machen, auf der Tagesordnung, also die Frage nach dem Nutzen der Behandlungsmethoden – eines der wichtigsten Qualitätsperspektiven. Allerdings hat der Gesetzgeber durch die Tatsache, dass er dem IQWiG nun ein weiteres Qualitäts-Institut zur Seite gestellt hat (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG)), die Dualität Qualitätssicherung alter Art und Nutzenbewertung noch verfestigt, statt diese wichtigen Aspekte in einer Hand zu lassen. Insgesamt unterscheidet das vorliegende Gutachten sechs Qualitätsperspektiven, die z.B. dazu verwendet werden, die Darstellung der Qualitätsdefizite (Kap. 3.) und der gesetzlichen Entwicklungen (Kap. 7) zu systematisieren: ● gesellschaftliche Perspektive (Versorgung auf Populationsebene), ● Ebene des Nutzens der Behandlungsmethode (Allokation und Effizienz), ● Patienten-Perspektive (Selbstbestimmung, Sicherheit und Koordination), ● professionelle Perspektive (Autonomie, Garantenstellung), ● institutionelle Perspektive (Organisatorische Umsetzung), ● wissenschaftliche Perspektive (Deskription und Hypothesenbildung). Diese sechs Qualitätsperspektiven sollten in Zukunft dazu dienen, die Operationalisierung des Qualitätsbegriffes für die anstehenden Diskussionen zu verbessern, in erster Linie indem nicht mehr verdeckt (wie bisher durch die jeweiligen “Anforderungen”), sondern offen das Interesse am jeweiligen Qualitätsverständnis zum Ausdruck gebracht wird. Zusammenfassend werden die drei genannten Dimensionen in dem Gutachten “Qualität 2030” zu einem dreidimensionalen Orientierungsrahmen zusammengeführt (Kap. 1.4.), auf dessen Grundlage die zukünftigen Entwicklungen und die Implementierung der Instrumente zur Verbesserung von Qualität und Patientensicherheit bewertet werden können: ● die Qualitätsdimension (sechs Perspektiven, z.B. gesellschaftliche Perspektive, Nutzen von Behandlungsmethoden, Patientenperspektive etc.), ● die Integrationsdimension (Koordination, Überwindung der Sektorierung) und ● die Morbiditätsdimension (Chronizität/Prävention). Weitere Aspekte von Qualität 2030: Das Gutachten steht auf der Webseite von Gesundheitsstadt Berlin e.V. zum Download bereit (hier weiterhin die Presseerklärung, Beilage Tagesspiegel am Vortag, Link zur entsprechenden MWV-Webseite).
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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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Messung von Qualität: durch Formulierung von Anforderungen wird das implizite Konstrukt der Qualität in einen expliziten und messbaren Begriff überführt. Dreidimensionaler Orientierungsrahmen: im Jahr 2030 muss Qualitätsverbesserung chronische Erkrankungen und Prävention (Morbiditätsdimension), Strukturprobleme wie Sektorierung (Integrationsdimension) und die Vielzahl der Qualitätsperspektiven betreffen und dort Verbesserungen erzielen. Qualitätsmessung Rahmenkonzept Instrumente zur Qualitätsverbesserung Schwerpunkt Pay for Performance Dreidimensionaler Orientierungsrahmen Anfang: Qualität 2030 Empfehlungen
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